【医声益语】张广辉：不容忽视的“老年疼痛”——风湿性多肌痛
主持人前言：当岁月渐长，“疼痛” 似乎成了不少老年人生活中难以回避的陪伴，很多人会把这种不适归咎于 “年纪大了”“关节退化”，默默忍受或简单贴敷膏药缓解。但有一种常发生在老年群体的疼痛，却常常被忽视或误诊，它就是风湿性多肌痛。对此，本期节目我们特别邀请到新乡市第一人民医院风湿免疫科二病区主任张广辉，为我们深入解读风湿性多肌痛的相关知识。?
首先，欢迎张主任的到来，您先和观众朋友们打个招呼吧。?
主任：大家好，非常高兴能够参加医声益语科普访谈节目。
问题一：风湿性多肌痛作为一种常见于老年人的疼痛性疾病，它的核心病理特征是什么?与普通肌痛、骨关节炎等疾病如何科学区分?
首先，我们要明白风湿性多肌痛(PMR)是一种常见于中老年人的炎症性风湿病，主要表现为颈部、肩部和髋部肌肉的对称性疼痛和僵硬，尤其是早晨起床或久坐后症状加重，伴或不伴发热等全身反应为表现的综合征。核心的病理特征认为是自身炎症性疾病或自身免疫病。
与普通肌痛、骨关节炎的区分，关键在于PMR有独特的疼痛特点：1.PMR发病通常是急性的，但可能需数天后才会表现较完整的临床特征。2.大多数PMR患者最常见的症状是向远端肘部放射的双侧肩部疼痛(70-95%)，而颈部和髋部疼痛相对较少(50-70%)。虽然患者可能从一侧肩部或臀部出现症状，但绝大多数情况下，很快会演变为双侧。3.僵硬可以在早晨占主导地位，但可以持续一整天，疼痛会影响夜间睡眠。4.检查时，PMR肩部和髋关节的主动和被动活动出现疼痛及活动受限。PMR患者的典型表现是肩部不能主动外展超过90度。早期PMR患者很少会出现肌无力。5.约50%的PMR患者有远端肌肉骨骼表现。少部分患者伴有膝关节(40%)和腕关节(40%)肿痛，掌指关节受累不常见，关节炎常常是不对称的，不会造成关节破坏。
问题二：风湿性多肌痛的典型症状的有哪些?尤其是晨僵、近端肌群疼痛的具体表现，如何帮助老年人自我初步识别?
PMR典型症状：一句话概括就是容易被误诊的“老年病”。易与关节炎、肩周炎或普通肌肉劳损混淆，但它的特点包括：1.晨僵明显：早晨起床时肩、颈、髋部僵硬持续30分钟以上，活动后缓解。2.对称性疼痛：双侧肩膀、上臂、大腿根部同时疼痛，影响抬臂、爬楼梯等动作。3.全身症状：可能伴随低烧、疲劳、食欲下降和体重减轻。
对于广大老年人而言，需要警惕的危险信号：若出现头痛、视力模糊或下颌疼痛，需警惕合并巨细胞动脉炎(可能引发失明)，需立即就医!?
问题三：从临床数据来看，风湿性多肌痛的好发人群有哪些特征?年龄、性别、免疫状态等因素是否会影响发病风险??
PMR是老年人中炎性关节炎中发病率较高的疾病，几乎所有风湿性多肌痛患者的年龄都在50岁以上，该疾病在70-80岁人群中的患病率最高，女性较男性多2-2.5倍。不同研究显示PMR患病率为0.37%-1.53%，仅次于类风湿关节炎。
同样PMR的具体病因尚不明确，可能与遗传、免疫系统异常或环境因素(如感染)有关。它常与另一种血管炎疾病-巨细胞动脉炎(GCA)伴随发生，并且约1/4的PMR患者发展为巨细胞动脉炎(GCA)，也称为颞动脉炎，需警惕两者关联。
问题四：由于症状缺乏特异性，风湿性多肌痛常与骨质疏松、纤维肌痛、老年肌肉劳损等疾病混淆，临床中医生会通过哪些检查进行鉴别诊断?
由于PMR没有特异性实验室检查及病理学改变，医生会结合以下内容综合判断：1.病史和体检：典型症状+排除其他疾病(如类风湿关节炎、甲状腺疾病)。2.血液检查：血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)、IL-6显著升高。3.影像学：超声或MRI可能显示肩/髋关节滑膜炎。
对于诊断，我们就要提到目前临床常用的PMR2012年EULAR/ACR分类标准：
必要条件：50岁及以上，双侧肩痛，CRP和/或ESR升高的患者，加上以下项目至少4分(无超声检查)或至少5分(有超声检查)。
ü 晨僵时间超过45分钟(2分)
ü 髋部疼痛或活动受限(1分)
ü 类风湿因子或抗环瓜氨酸蛋白抗体阴性(2分)
ü 无其他关节受累(1分)
ü 如果行超声检查，至少有一侧肩部有三角肌下滑囊炎和/或肱二头肌腱鞘炎和/或盂肱滑膜炎(后侧或腋窝处)，以及至少一侧髋关节有滑膜炎和/或转子滑囊炎(1分)
ü 如果有超声检查，双肩均有三角下滑囊炎、肱二头肌腱鞘炎或转子滑囊炎(1分)
问题五：一旦确诊风湿性多肌痛，临床治疗的总体原则是什么?常用的治疗药物有哪些?不同药物的适用场景、疗效特点及使用注意事项是什么??
总体治疗原则就是在患者药物治疗前，首先评估实验室检查指标，明确有无合并症(如高血压、糖尿病、心血管疾病、骨质疏松/骨折、消化性溃疡、感染、白内障、青光眼等)，以及是否存在可能增加激素不良反应的药物及危险因素。通过治疗，达到基于医师和患者共同制定的PMR的治疗目标，遵循个体化治疗方案，并对患者进行疾病相关知识的教育和随访。
对于治疗的药物，就必须提到一个药(糖皮质激素)，因为PMR对糖皮质激素(如泼尼松)反应极佳，通常用药后24-48小时症状明显缓解，但治疗需注意：药物治疗以全身性糖皮质激素为基础，推荐泼尼松初始剂量为0.2-0.3mg/kg/天，需根据共病及疾病活动度调整。建议初始激素剂量为12.5-25.0mg/天。在此推荐范围内，剂量可根据体重、临床表现和复发高危因素等进行调整。存在激素相关不良反应的高危风险的情况下，可以选择降低初始剂量。但是需要注意的是一旦达到缓解，泼尼松在4-8周内减量至10mg/天，随后每4周泼尼松日剂量减少1mg，维持缓解状态下直至停药。通常激素治疗的最小持续时间为9-12个月，但也有部分患者可以在较短的治疗时间内维持缓解。此外，患者需要低剂量激素治疗数年(每天≤5mg)的情况并不少见，有时需终身用药。关键提示：切勿自行停药!突然停药可能导致病情反复。
此外治疗的药物也是目前常用的免疫抑制剂(MTX)及生物制剂(托珠单抗)，但是对于这类药物在控制症状、减少激素用量、减少复发等方面显示出益处，仍然尚需更多的临床研究进一步证实。
问题六：老年患者常合并高血压、糖尿病等基础疾病，在制定风湿性多肌痛治疗方案时，如何平衡原发病与本病的治疗，避免药物相互作用或加重基础病??
这是一个非常核心且关键的临床问题。老年风湿性多肌痛(PMR)患者常合并多种基础疾病，制定治疗方案时确实需要极高的综合管理艺术。其核心原则是 “个体化、一体化、动态监测”，目标是控制PMR症状的同时，不加重甚至有利于基础病的控制。比如说合并高血压，面临挑战：糖皮质激素可引起水钠潴留，升高血压。对策：1.强化降压：启动或调整降压方案。优先选择或加用利尿剂(如氢氯噻嗪)，有助于对抗激素引起的水钠潴留。但需监测电解质。2.严格限盐：对患者进行低盐饮食教育。3.密切监测：起始激素治疗初期，增加家庭血压监测频率。
若合并糖尿病时候，面临挑战就是：糖皮质激素会显著升高空腹及餐后血糖，尤其是午后至夜间。对策：1.首先教育患者识别高血糖症状，并告知激素对血糖的影响是暂时的，随着激素减量，血糖管理难度会下降。2.“预见性”调整降糖方案：在开始激素治疗前，与内分泌科医生协作，预判并制定方案。比如增加现有口服降糖药(如二甲双胍)剂量。或起始化胰岛素治疗，尤其是基础胰岛素联合餐时胰岛素的方案更具灵活性，可应对激素引起的餐后高血糖。
问题七：除了药物治疗，康复锻炼、饮食调理、生活方式调整等非药物干预在风湿性多肌痛的治疗中扮演什么角色?能否推荐适合老年患者的安全康复方式??
在疾病治疗的过程中，患者日常管理也是非常重要的!就要要求大家做到：1.适度运动：温和的伸展、散步或游泳可缓解僵硬。2.饮食营养：多吃富含钙和蛋白质的食物(如牛奶、鱼类)。3.定期复诊：监测炎症指标和药物副作用(如血糖、血压)。
问题八：最后想请您给老年群体及家属提几点核心建议：如何提高对风湿性多肌痛的警惕性?出现疑似症状后应如何正确就医，避免延误诊治?
若50岁以上人群有不明原因发热、ESR增快及不能解释的中度贫血，并伴举臂、穿衣、下蹲及起立困难，在排除其他与PMR有相似临床表现的疾病如类风湿关节炎、炎性肌病、甲状腺功能减退症、帕金森病、肿瘤、感染后，需考虑PMR的诊断。
对于本病的预后，PMR经合理的治疗后，病情可大多迅速缓解或痊愈，预后良好，亦可迁延不愈或反复发作。疾病后期可出现失用性肌萎缩等严重情况，可指导患者进行个体化的体育锻炼，降低跌倒风险，尤其是长期服用激素的老年骨质疏松患者，可改善其预后。
结尾语?
非常感谢张主任的精彩分享。通过本次访谈我们明确了风湿性多肌痛并非 “老年常态”，而是一种可以早期识别、可规范治疗、可有效管理的自身免疫性疾病。它的防治核心，在于摒弃 “忍一忍就过去” 的侥幸心理，建立 “早发现、早就医、早干预” 的健康意识。愿每一位老年人都能读懂身体发出的疼痛信号，在科学的守护下摆脱风湿性多肌痛的束缚，享受健康、舒适的晚年时光。好了，本期节目到这里就结束了，感谢您的收看，我们下期再见!?
