【健康科普访谈】李瑞杰：肺癌合并肺结核诊疗困难重重?先搞懂这几个关键问题

　　主持人：咳嗽、咳痰、体重减轻——当这些症状出现时，你会想到什么?是肺癌，还是肺结核?这两种疾病，一个是全球癌症相关死亡的“头号杀手”，一个是负担最重的传染性疾病之一，却常常因为相似的临床表现“难分彼此”。更棘手的是，它们还可能“结伴而行”。肺癌合并肺结核的诊疗困境有哪些?影像学特征方面有哪些异同?

　　对此，本期节目我们特别邀请到河南省胸科医院肿瘤内科副主任 李瑞杰做客演播室，和我们大家讲讲肺癌合并肺结核的相关知识。

　　首先欢迎李主任的到来，您先和观众朋友们打个招呼吧。

　　嘉宾：

　　问题一：肺癌合并肺结核的诊疗困境有哪些?

　　肺结核与肺癌共病的临床诊疗面临着诸多挑战，主要表现在：(1)肺结核与肺癌在临床症状及影像学表现上存在重叠，显著增加诊断与鉴别诊断难度，易造 成 漏 诊 、误诊 ，增 加 治疗 延 迟 风 险。(2)肺癌化疗药物、靶向药物与抗结核药物间存在复杂相互作用，不仅影响抗结核和抗肿瘤疗效，还显著增加药物的不良反应。癌症导致的机体衰弱常使患者接受抗共病治疗的耐受性下降，进 而加剧肺癌与结核病死亡风险。(3)由于肺结核的进展，肺癌的恶化，以及肿瘤治疗相关肺损伤等风险叠加，显著降低肺功能，导致肿瘤外科治疗和放射治疗等治疗措施难以有序推进。肺癌与肺结核共病业已成为临床诊疗的难点问题 ，亟需通过多学科协作，制定肺癌与肺结核共病的诊疗共识，为临床实践提供技术指引。

　　问题二：什么情况下需要警惕肺癌和肺结核共病?

　　对于长期吸烟、有陈旧性结核病史、免疫抑制状态如使用肿瘤坏死因子 α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)拮抗剂、糖皮质激素、合并糖尿病等的高危人群，推荐采用动态低剂量 CT 进行肺癌与结核的协同筛查;影像提示可疑结核时， 联合呼吸道标本 MTB分子检测进行鉴别。肺癌合并肺结核患者一般无特异性症状，若出现刺激性咳嗽、咳痰、咯血、发热等症状且难以用单纯肺癌或肺结核解释时需警惕共病可能，确诊肺结核的患者若符合肺癌高危人群特征(例如年龄≥ 55 岁、吸烟≥30包年，或合并上述其他高危因素)，应在启动抗结核治疗前进行 CT 评估，必要时获取组织学证据，并在条件允许时采取多点取 材以提高确诊率和分型准确性。

　　问题三：肺癌与肺结核在临床表现和影像学特征方面有哪些异同?

　　肺癌和肺结核的症状高度重叠：均有慢性咳嗽、咳痰、体重减轻及乏力等症状，肺癌与肺结核鉴别需重点关注患者病史、症状发生的时间、影像学表现和免疫状况，肺癌患者病情多为进行性加重症状，晚期肺癌患者有严重的消瘦、食欲减退、持续咳嗽或咳痰以及胸痛等症状，进而出现肿瘤转移部位的相关症状，脑转移出现头痛、恶心、视物模糊、肢体活动或语言障碍，骨转移出现骨痛、病理性骨折，而肺结核的症状往往起病较慢，可表现为低热、盗汗、乏力、消瘦等全身症状，并以午后潮热、夜间盗汗更明显，同时合并或不合并呼吸道症状。HRCT为肺癌合并结核的核心影像学检查，需重点关注“双重征象”即同一肺叶内并存肿瘤占位与结核感染的树芽征表现。肺癌与肺结核共病诊断要点：(1)支气管结核常表现为多发、连续的管壁向心性增厚、狭窄，支气管外径增大不明显;若伴管壁不规则增厚伴支气管铸型征和(或)气 道内软 组织影并管壁外侵犯(CT 增 强 呈 强 化 特 征)、肺门及纵隔淋巴结肿大等，需警惕合并肺癌可 能。(2)结核性病变(结节与肿块 )伴干酪样坏死多呈不强化或环形强化特征 ;若出现分叶征、空泡征、 短细毛刺、棘状突起、胸膜凹陷、血管集束征需考虑合并肺癌可能。(3)磨玻璃结节：应通过薄层CT肺窗观察是否为磨 玻璃结节。对直径<3.0cm稳定的纯磨玻璃结节，依据肺结节影像分类与管理指南可行年度随访，避 免过度干 预(4)结核空洞可分为厚壁和薄壁空洞，多单发或多发、内壁较光滑，常见引流支气管，多伴气道播散征象。若空洞壁厚薄不均，内壁不规整或壁结节呈明显强化时，应考虑肺癌可能(多见于鳞癌或肉瘤样癌)。嚢性肺癌 CT表现为单房或多房性气腔，嚢壁不规则增厚，具有实性、半实性或磨玻璃密度，呈“假性空洞”表现 ，须与结核性空洞做好甄别。(5)淋巴结病变：肺门或纵隔淋巴结环形强化支持结核病诊断;若肿大淋巴结融合 ，侵犯大血管，则应考虑肿瘤转移。

　　PET/CT在判断肺癌临床分期，排查远处转移方面具有重要价值，但在肺结核与肺癌鉴别诊断时，结核病的增殖性病变、干酪样病变在 PET/CT上 可表现出高摄取特征，与肺癌病变的摄取特征有一定重叠。 因此，在疑诊肺结核和肺癌共病的情况时，不宜首选 PET/CT检 查。

　　问题四：肺癌和肺结核相继出现，在临床工作中应该注意观察哪些征象?

　　1.肺癌早于肺结核：肺癌术后、放化疗、靶 向和免疫治疗中也可发生结核病。在随访过程中出现 以 下“矛盾征象”时也应考虑合并肺结核可能：(1)肺癌经治疗病灶缩小或长期处于未进展状态，但在同一肺叶或其他肺叶新增小叶中心结节、树芽征、斑块或肿块、空洞病变，或出现胸腔积液和淋巴结肿大者。 (2)肺癌术后新增肺部病变或淋巴结肿大等，但影像学不符合肺癌进展及转移者(3)进展 期肺癌新增多发结节，但形态、分布特点不符合肿瘤进展或转移者。血行播散性结核病多发生于恶性肿瘤治疗期间，多与免疫受损有关，需与血行转移瘤进行甄别。在诊断肺癌与肺结核共病时，需排除细菌 (含非结核分枝杆菌)、真菌、支原体和病毒等感染; 另外 ，还须与吸入性肺炎和放射性肺炎等鉴别，并尽可能获得 MTB病原学或结核病组织学依据。疑似结核者，推荐 3 次晨痰 AFB、MTB 培 养及 Xpert MTB/RIF 检测，诊断困难并且临床高 度怀疑时可采用诊断性抗结核治疗。

　　2.肺结核早于肺癌：肺结核抗结核治疗过程中出现的反常进展的 “矛盾现象”表现为以下特征：(1)部分结节或肿块在抗结核治疗时无反应，或渐进性增大;(2)肺门及纵隔淋巴结渐进性肿大或数量增多;(3)支气管管腔狭窄伴不规则增厚加重，侵犯管壁外形成占位效应，或 出现 黏 液 嵌 塞 征 或 支 气管 铸 型 征 等 ; (4)空洞病变对抗结核治疗无反应，或出现洞壁厚薄不均、壁结节及胸膜受累且逐渐加重者;(5)肺 内新 增的多发结节呈随机分布或间质分布特点，伴 或不 伴胸腔积液等。出现上述情况须及时启动针对肺癌 的临床排查流程，完成组织学活检并获得病理诊断 依据。值 得强调的是 ，对 CT随 访发现 的异常情况 应及早采取措施，避免因长期随访导致肿瘤恶化与转移。疑似肺癌患者，推荐支气管镜活检(中央型)或 CT 引导下经皮穿刺活检(周围型)，病理需同时鉴别肿瘤细胞与结核性肉芽肿。呼吸介入技术可提高诊断效能，EBUS-TBNA 可用于纵隔淋巴结活检，内科胸腔镜适用于合并胸腔积液或胸膜结节的诊断。在确诊肺癌合并肺结核的病例中，组织学和分子学证据对于明确诊断与制定个 体化治疗方案至关重要。建议在条件允许时增加支气管镜活检、经皮肺穿刺活检及胸腔镜活检等 取材手段，以获取足量且具有代表性的组织标 本，并对其病理学特征进行系统性和细致化的描 述。组织学检查不仅可明确病变性质，还为后续 分子学检测奠定基础。在病理学确诊的前提下， 根据肺癌的组织学亚型选择是否进一步行 NGS 检 测肺癌驱动基因，从而为靶向治疗和免疫治疗提 供分子依据。同时，应结合结核感染的特点，采 用结核分枝杆菌耐药基因检测，以指导个体化抗 结核治疗。近年来，宏基因组学 NGS 和基于靶向 捕获的新一代测序等分子检测技术已被证实可显 著提升病原学诊断效率和准确性，对肺癌与结核 的共患病例具有重要价值。

　　问题五：肺癌合并肺结核的治疗原则是什么?

　　肺癌合并肺结核的治疗策略需遵循“先后有序、重症优先”的总体原则。对于以肺癌为主要威胁生命的危重或进展迅速病例，应优先采取抗肿瘤 治疗，以控制肿瘤负荷、延缓病程进展，并在条件 允许的情况下同步或尽早启动规范化抗结核治疗， 以降低感染风险并改善预后。对于非重症患者，若结核活动性明显且伴随空洞、咯血或全身中毒症 状，则应优先进行系统性抗结核治疗，以有效控制 感染灶并减少抗肿瘤治疗过程中的并发症风险。 临床决策应基于肿瘤分期、结核病变活动度、患者 全身状况以及可耐受的治疗强度进行综合评估， 在 MDT 框架下制定个体化方案，以实现控制感染与抑制肿瘤的双重目标。

　　问题六：早期肺癌合并肺结核患者，还能做外科手术吗?

　　对于Ⅰ～Ⅱ期非小细胞肺癌 (non-small cell lung cancer，NSCLC)合并药物敏感型肺结核患者，需多学科(呼吸科、肿瘤 科等)会诊后决定治疗方案。若抗结核治疗 2 周后仍存在活动性或重症结核学表现，应优先进行结核控制与强化抗结核治疗(标准 HRZE 方案)， 必要时延长至 2～3 个月，待痰涂片、Xpert 阴性且HRCT 确认结核病灶好转的情况下，再进入肺癌 根治性手术评估流程。手术方式首选微创下精准肺叶切除，尽量完整切除肿瘤病灶及周围结核病灶，术中采取隔离措 施，术后留置引流管以减少播散风险。术后患者需持续接受抗结核治疗并定期进行肝肾功能监测。通过加强抗结核治疗和规范的术后管理，可以有效减少术后感染的风险，改善患者的生存预后。

　　术后前3个月每 4～8 周复查痰涂片、培养或 GeneXpert MTB/RIF 检测与症状学评 估，并在术后 8～12 周复查胸部 CT;如出现不明 原因发热、渗出影增多或空洞壁结节样增厚，应即刻加做病原学检查，必要时进行支气管镜评估，以 排除术后复燃与术腔感染。

　　对于经支气管镜活检或 CT 引导下经皮穿刺活检确诊的肺癌合并肺结核患者，若活检部位存在结核性肉芽肿(病理提示干酪样坏死)，术后1周内需加强抗结核治疗以降低针道播散风险;中央型肺癌合并支气管结核者在抗肿瘤治疗如放疗、腔内消融前，需通过支气管镜评估气道结核狭窄程度，必要时先行球囊扩张或支 架植入，避免抗肿瘤治疗加重气道梗阻。

　　问题七：肺癌合并肺结核患者应用化疗需注意哪些事项?

　　1.肺癌合并肺结核患者化疗时，需先评估结核活动性：若结核处于活动期(痰菌阳 性或肺部影像学树芽征进展)，优先选择低强度化疗方案，待痰菌转阴后再过渡至联合化疗;若结核已控制(痰菌转阴≥2 个月)，可采用标准方案

　　2.抗结核 药物利福 平 为 C YP450的 诱 导剂，大多数抗肿瘤药物(包括常规化疗药物和靶向药物等)为 CYP3A4的 底物，合用利 福 平 可 能 会 降 低 肺 癌 疗 效。如果利福平对于肿瘤关键治疗药物的代谢酶 (CYP450)呈强效 或 中效 诱 导作 用，则不推荐利福平进入共病治疗方案。建议替换为利福布 汀，须 同时启动底 物(肿瘤药物 )的血 药浓度监测，动态调整底物药物使用剂 量 ;如利福平对 肿瘤药物 存 在弱诱 导代谢作用，可谨慎合用，须做 好安全评价与疗效评估 ;如利福平对肿瘤药物无直接 诱导代谢作用，建议合用。常规化疗药物如紫杉醇类、多西他赛、依托泊苷、长春瑞滨、芦比替定等均为 CYP3A4的 底物，利福平会促进以上药物代谢，显著降低血药浓度，应尽量避免合用。伊立替康与利福平联合应用，可能导致伊立替康活性代谢产物 SN-38 生成 增加，从而加重腹泻，因此建议谨慎联合。

　　3.治疗期间出现肝损伤(ALT/AST>5 倍正常值)时，需根据肝功能损伤程度调整抗结核药物。

　　4.所有肺癌合并结核的患者，包括潜伏性结核感染者，均需要全程接受抗结核治疗。

　　5.在治疗过程中，必须定期进行痰 MTB 病原学检查及胸 部 CT 监测，评估结核感染的控制情况及肿瘤的治疗效果。这些监测不仅有助于评估抗结核治疗的疗效，也能及时发现任何肺癌治疗过程中可能出现 的并发症，如肿瘤进展、结核复发等问题，从而调整治疗方案，以确保治疗的有效性和患者的安全。

　　问题八：在存在敏感驱动基因突变的晚期肺癌合并肺结核共病患者，靶向治疗的注意事项有哪些?

　　肺癌相关诊疗指南推荐，对于晚期携带敏感突变的患者，包括 EGFR、ALK、ROS1、RET、MET、KRAS G12C 等靶点，首选相应的 TKIs 作为一线治疗，并根据耐药机制决定 二线及后续方案。在肺癌合并肺结核患者中，靶向药物的使用需同时考虑抗结核药物(利福平)的 强 CYP3A4 酶诱导作用及患者免疫状态。

　　对于经检测确认 EGFR 突变的患者，无论结核是否活动优先选择靶向治疗，阿法替尼于利福平联用血药浓度受到影响较小，可以优先考虑，或者抗结核药物改用利福布汀或者其他二线抗结核药物替代，并在条件允许时监测 TKs 血药浓度，必要时调整剂量。

　　在 ALK 融合阳性患者中，阿来替尼对 CYP3A4 有较弱的时间依赖性抑制作用，可以优先考虑阿来替尼。在合并结核治疗时，应尽量避免利福平，必要时改用利福布汀或延迟靶向治疗至结核控制期。

　　MET14跳跃突变，首先考虑谷美替尼，KRAS推荐氟泽雷赛，避免合用格索雷塞。

　　大分子抗体类靶向药物，如贝伐珠单抗、依沃西单抗、重组人血管内皮抑素，与利福平无药代动力学相互作用，可以联用。属于小分子 T KI的抗血管生成靶 向药物安罗替尼经 CYP酶代谢，建议避免与利福平合用。

　　活动性肺结核伴咯血或具有潜在大咯血风险患者，抗血管生成药物 (贝伐 珠单抗、安罗替尼)应禁止使用。肿瘤药物如紫杉醇、吉西他滨、卡铂，可能会导致血小板减少，影响凝血功能，诱发或加重肺结核咯血，应加强凝血功能和血常规监测。

　　靶向治疗患者若存在活动性结核，需优 先进行≥2 个月强化抗结核治疗并确认痰转阴后再行TKIs 治疗，以减少免疫抑制状态下肿瘤的播散风险。对于潜伏性结核感染，在 TKIs 启动前应进 行 IGRA 筛查，阳性者可考虑异烟肼预防性治疗。 治疗过程中应每 2～3 个月随访胸部 CT，关注肿瘤 控制情况及新发空洞、渗出病灶，以鉴别药物毒 性、结核复发与疾病进展。

　　用药期间每 4 周通过 HRCT 评估肿瘤与结核病灶变化， 同步监测血药浓度及肝功能，出现肝损伤时，需 根据肝功能损伤程度调整抗结核药物。

　　主持人：好的，非常感谢李主任的精彩讲解。相信通过刚刚的分享，大家会更加了解肺癌合并肺结核的相关知识。肺癌与肺结核的“相遇”，虽让诊疗难度倍增，但绝非“无计可施”。从精准识别症状与影像的“双重征象”，到遵循“先后有序、重症优先”的治疗原则，再到根据治疗手段调整用药策略，每一步科学决策都能为患者赢得生机。好了，本期节目到这里就要结束了。感谢您的收看，我们下期再见。
（公益支持：齐鲁制药）