咸伟：血尿解密：红色警报与不必要的恐慌

　　(文|河南省人民医院肾内科主任医师 咸伟)当尿液染上红色——我们需要担心什么?走进肾内科诊室的病人，常常带着两种截然不同的表情：一种是面色苍白的紧张，手里攥着化验单，上面赫然写着“尿潜血+++”或“红细胞满视野”;另一种则是看似轻松的不解：“医生，我尿里有血，可一点感觉都没有，这真的需要治吗?”血尿，这个让无数人夜不能寐的医学发现，到底意味着什么?是肾脏发出的求救信号，还是身体无伤大雅的“小插曲”?今天，让我们一同深入血尿的世界，学习如何科学辨别、理性应对，既不忽视真正的危险，也不陷入无谓的焦虑。

　　第一部分：认识血尿——从肉眼可见到显微镜下

　　血尿的分类与表现

　　肉眼血尿是患者自己能察觉的警报。尿液呈现洗肉水色、淡红色、浓茶色，甚至鲜红色，严重时可见血凝块。这种直观的红色冲击，往往能促使患者及时就医，这未尝不是一件好事。镜下血尿则是“沉默的信号”。尿液外观正常，但显微镜下每个高倍视野红细胞数超过3个(>3个/HP)。多数患者通过体检意外发现，常感困惑：“我明明没看到红色，怎么会有血?”

　　一个重要的概念：真假血尿

　　在恐慌之前，首先要排除“假性血尿”：大量食用甜菜、红心火龙果、黑莓等;利福平(抗结核药)、酚酞(泻药)、某些化疗药物;女性经期或经前后尿液检查;剧烈运动后一过性血尿，通常24-72小时自行消失。初步鉴别方法为：假性血尿通常均匀着色，静置后无红细胞沉淀，显微镜检查无红细胞或仅有极少量。而真性血尿静置后可有微量沉淀，镜检可见完整或变形红细胞。

　　第二部分：肉眼血尿——红色警报的深度解析

　　当出现以下情况时，请立即就医：

　　1. 肉眼血尿伴有剧烈腰腹痛(可能为结石或血块梗阻)

　　2. 血尿伴尿量明显减少(24小时尿量<400ml)

　　3. 出血量大，出现头晕、心慌、面色苍白等贫血表现

　　4. 外伤后出现的血尿

　　5. 伴有高热、寒战的肉眼血尿(提示急性感染)

　　肉眼血尿的病因追踪：从肾脏到尿道

　　肉眼血尿的来源可分为三大类，医学上形象地称为“全程血尿”、“初始血尿”和“终末血尿”，通过“尿三杯试验”可初步判断出血部位。

　　一、肾源性血尿——肾脏本身的疾病

　　这是肾内科医生最关注的血尿类型，特点是：全程排尿全过程血尿颜色均匀一致;多数不伴疼痛(除非伴有结石或血块梗阻);尿中可见红细胞管型(肾小球出血的特征);显微镜下红细胞大小不等、形态各异(变形红细胞)

　　常见病因包括：

　　1. 肾小球肾炎：如IgA肾病(最常见，常在感冒后1-3天出现肉眼血尿)、急性链球菌感染后肾炎、急进性肾炎等

　　2. 遗传性肾病：Alport综合征(常伴听力下降、视力异常)、薄基底膜肾病(良性家族性血尿)

　　3. 肾血管疾病：肾静脉血栓、肾动脉栓塞

　　4. 肾实质疾病：肾囊肿破裂、肾肿瘤(如肾细胞癌)、肾结核

　　5. 系统性疾病累及肾脏：系统性红斑狼疮、血管炎、过敏性紫癜

　　二、非肾源性但仍在泌尿系统内

　　1. 上尿路(输尿管)疾病：常见有输尿管结石，表现为典型表现为剧烈肾绞痛后出现肉眼血尿;输尿管肿瘤少见，多伴局部不适

　　2. 下尿路(膀胱、尿道)疾病：比如膀胱炎：尤其出血性膀胱炎，尿频、尿急、尿痛明显;发生膀胱结石时排尿中断是特征性表现;无痛性全程肉眼血尿是膀胱肿瘤典型表现;前列腺炎、前列腺增生、前列腺癌等前列腺疾病;尿道炎、尿道结石、尿道损伤等尿道疾病

　　三、泌尿系统外疾病引起的血尿

　　1. 全身出血性疾病：血小板减少、血友病、白血病等

　　2. 抗凝药物影响：华法林、阿司匹林、氯吡格雷等过量使用

　　3. 邻近器官疾病：急性阑尾炎、盆腔炎、结肠癌侵犯膀胱等

　　当出现肉眼血尿时，规范的诊疗路径应该是：

　　第一步：急诊评估与稳定：评估出血量、生命体征：必要时留置导尿管，观察出血情况：查血常规了解贫血程度

　　第二步：精确定位检查

　　1. 尿液分析：尿常规+尿沉渣镜检(观察红细胞形态)

　　2. 影像学检查：首选泌尿系超声，无创、便捷，可发现结石、肿瘤、囊肿等;CT尿路成像(CTU)更精确，尤其对肿瘤、结石的检出率高

　　3. 内镜检查：膀胱镜检查直接观察膀胱、尿道内部情况，必要时取活检;输尿管镜检查用于上尿路疾病的诊断。

　　第三步：针对性治疗

　　根据病因选择合理治疗方案，如肾小球肾炎可能需要肾活检明确病理类型，制定免疫抑制方案;结石根据大小、位置选择药物排石、体外碎石或手术;肿瘤手术切除为主，配合放化疗;感染选择敏感抗生素治疗;药物相关需调整或停用相关药物。

　　第三部分：镜下血尿——沉默信号的正确解读

　　镜下血尿在普通人群中的检出率高达2.5%-13%，且随年龄增长而增加。但其中只有不到5%的患者最终被诊断为严重疾病(如肿瘤)。这意味着绝大多数镜下血尿是良性或自限性的。虽然多数镜下血尿预后良好，但某些特征提示需要更积极的检查：

　　高危因素组合：

　　1.年龄>40岁，尤其是男性

　　2.有吸烟史(膀胱癌风险增加2-6倍)

　　3.有化学物质接触史(染料、橡胶、皮革行业)

　　4.伴有持续性蛋白尿(尿蛋白/肌酐比值>30mg/mmol)

　　5.有泌尿系统肿瘤家族史

　　6.血尿持续存在>6个月

　　7.伴有排尿刺激症状或困难

　　尿液检查的警示信号：

　　1.持续变形红细胞血尿(提示肾小球源性)

　　2.同时存在白细胞尿、菌尿(提示感染)

　　3.尿中发现肿瘤细胞(需立即进一步检查)

　　镜下血尿的规范管理策略

　　根据国际指南和临床实践，镜下血尿的管理应采取分层策略：低风险人群(年轻、无危险因素、一过性血尿)，建议：3个月内复查尿常规，如转阴可视为一过性，无需过度检查，如持续存在：进入下一步评估;中高风险人群或持续血尿者应进行“标准三步评估”：

　　第一步：基础无创检查

　　1. 重复尿检：至少2次不同时间点，确认持续性血尿

　　2. 尿红细胞形态分析：分肾小球源性(变形红细胞>70%)与非肾小球源性

　　3. 尿培养：排除感染

　　4. 肾功能评估：血肌酐、eGFR

　　5. 泌尿系超声：筛查结构异常

　　第二步：根据第一步结果选择进一步检查

　　1.若怀疑肾小球疾病：

　　2.检查抗核抗体、补体等免疫指标

　　3.考虑肾活检(特别是有蛋白尿、高血压或肾功能下降时)

　　4.若怀疑肿瘤或其他器质性疾病：膀胱镜检查(金标准)、CT尿路成像(CTU)、尿脱落细胞学检查(筛查肿瘤细胞)

　　第三步：定期随访

　　对于未发现明确病因的“特发性血尿”：每6-12个月复查尿常规、血压、肾功能，如出现新症状或血尿加重，及时复诊，对于老年患者，即使初次检查阴性，仍建议定期随访(如每年复查超声)

　　第四部分：特殊人群的血尿管理

　　儿童血尿多为良性但需排除遗传病儿童血尿常见原因：1. 良性家族性血尿(薄基底膜肾病)：最常见，预后良好，通常不影响肾功能;2. Alport综合征：X连锁遗传，男性重，常伴听力视力异常;3. IgA肾病：年长儿童多见，常与感染相关;4. 胡桃夹现象：左肾静脉受压，瘦高儿童多见。管理建议：详细询问家族史，检查肾功能、尿蛋白、血压，肾脏超声检查，必要时听力、视力筛查，多数只需定期随访，无需过度治疗

　　妊娠期血尿需要特别关注：生理因素，如子宫增大压迫膀胱、肾盂输尿管扩张，关注病理风险，如泌尿系感染、结石、妊娠期高血压疾病相关肾病等。

　　管理建议：首选超声检查(避免辐射)，谨慎使用有创检查，积极治疗感染，选择孕期安全抗生素，密切监测血压、蛋白尿

　　老年人新发血尿，首要排除肿瘤：膀胱癌最常见，无痛性肉眼血尿是典型表现，肾癌多无症状，血尿可能是晚期表现，前列腺疾病：增生或癌变。管理建议：

　　即使只有一次肉眼血尿也应彻底检查，膀胱镜+CTU是标准组合，不能因年龄大而放弃积极诊断。

　　第五部分：常见误区与科学建议

　　误区一：“血尿不痛就不严重”：事实上无痛性肉眼血尿恰恰是泌尿系统肿瘤(如膀胱癌、肾癌)的典型表现，需要高度重视。

　　误区二：“血尿自己好了就不用管了”：一过性血尿可能只是疾病的间歇期，如膀胱肿瘤出血可自行停止，但肿瘤仍在。任何肉眼血尿都应查明原因。

　　误区三：“镜下血尿反正查不出原因，不用管”：虽然多数镜下血尿为良性，但规范的评估是为了筛查出那少数需要治疗的疾病。且定期随访可以监测变化。

　　误区四：“血尿就要用止血药”：盲目使用止血药可能掩盖病情，甚至导致血块形成、尿路梗阻。治疗应针对病因，而非单纯止血。

　　误区五：“偏方可以根治血尿”：血尿病因复杂，需明确诊断后针对性治疗。盲目使用偏方可能延误诊治，加重肾损害。

　　科学建议：血尿患者的自我管理清单

　　1. 就诊时机：任何一次肉眼血尿都应就医，体检发现镜下血尿，应择期到肾内科或泌尿外科就诊;

　　2. 就诊准备：记录血尿出现的时间、频率、与疼痛的关系，列出正在服用的所有药物(包括保健品)，如有既往检查结果，一并带上;

　　3. 检查配合：尿检最好留取晨起第一次中段尿，女性避开月经期及前后3天，检查前避免剧烈运动、大量食用有色食物;

　　4. 长期随访：病因明确者：按医嘱治疗并定期复查，未明确病因者：至少每6-12个月复查尿常规、血压、肾功能，高危人群(老年、吸烟、有肿瘤家族史)：即使检查阴性，也应定期筛查;

　　5. 生活方式调整：充分饮水(保证每天尿量1.5-2L，除非医生限制)，戒烟(吸烟是膀胱癌明确危险因素)，避免滥用止痛药、中草药等潜在肾毒性物质，控制血压、血糖(如有)。

　　结语：与血尿和平共处的智慧

　　血尿，这个泌尿系统的“红色信号灯”，既不应被忽视，也无需过度恐惧。现代医学已经为我们提供了清晰的诊疗路径和有效的检查手段。正确的态度是：

　　重视而不恐慌——认真对待每一次血尿，但相信大多数情况预后良好;

　　科学而非臆断——遵循规范的诊疗流程，不自行诊断，不盲目用药;

　　耐心而非急躁——有些血尿原因需要时间观察、多次检查才能明确;

　　坚持而非懈怠——即使诊断为良性血尿，也应坚持定期随访，监测变化。