【名医对话】赵秋平、孙玉梅：护“心”有方，健康不慌
主持人：观众朋友们大家好，欢迎收看本期节目，随着社会经济的飞速发展、生活方式的急剧转变以及人口老龄化的日益加剧，心血管疾病的发病率正逐年上升，且发病年龄愈发年轻化，给社会带来了沉重的医疗负担。对此，我们特别邀请到了华中阜外心血管病医院 高血压科科主任 赵秋平，河南省胸科医院心血管内科九病区科主任孙玉梅做客演播室为我们讲解心血管疾病的相关知识
首先，欢迎两位老师的到来，先和观众朋友们打个招呼吧
1. 【赵教授】每年的5月18日是全国血管健康日，旨在呼吁公众重视血管健康，警惕动脉粥样硬化性心血管疾病。想问一下赵教授，哪些比较常见的心脑血管疾病是我们需要特别警惕的?目前在我国的发病情况如何?
参考信息：
? 心血管疾病是心脏和血管疾病的统称，主要包括冠心病，脑血管疾病，周围动脉血管疾病，先天性心脏病及深静脉血栓和肺栓塞等疾病。常见症状有胸痛、胸闷、心悸、头晕、乏力等。
? 据推算，中国现有心血管疾病患者人数高达3.3亿，其中高血压2.45亿，冠心病1139万，脑卒中1300万，心力衰竭890万。与此同时，我国心血管疾病的患病率仍呈现持续上升态势，患者年轻化的趋势也愈发明显。
? 心血管疾病也是我国城乡居民第一位死因，每5例死亡中就有2例死于心血管病，疾病负担极为严重。我国心血管病流行的另一个重要特征是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的快速增长，急性心梗死亡率总体呈上升态势1。
2. 【孙教授】原来我国心血管患病率这么高，那么孙教授，哪些高危因素容易诱发心血管疾病呢?
参考信息：
? 从先天角度来说，家族史、年龄、性别都是心血管事件发生的影响因素;从后天角度来说，高血压、高血糖、高血脂是重要的危险因素。其中，高血压是我国患病人数最多的慢性病之一，高血脂由于前期症状不明显，往往容易被忽视。
? “三高”会加速形成速动脉硬化，导致血管壁变厚、变硬，增加心脑血管疾病发生风险。此外，“三高”也是引起慢性肾脏病(CKD)的重要原因，但这一影响常常被忽视。长期高血压会对肾脏的血管造成损伤，导致肾小管和肾小球的硬化，进而影响肾脏的过滤功能。长期血脂异常形成高胆固醇，影响肾脏局部血流动力学，造成肾脏供血动脉阻塞，引起肾供血不足，促进肾小球硬化、肾萎缩、肾功能下降等。高血糖可能损伤肾脏的微血管，加速肾脏功能的衰退。这种“糖尿病肾病”通常与高血糖、高血压和高血脂共同作用，形成恶性循环。
3. 【孙教授】孙教授刚才提到的高血压是大家非常熟悉的疾病，有些人觉得自己无非是血压高一点，甚至没有症状，就不用治疗，但高血压的危害却超出很多人的认知。想继续问一下孙教授，高血压作为常见病，是如何影响心血管健康的?
参考信息：
? 高血压会损伤动脉壁，增加动脉硬化和斑块形成的风险，造成动脉变窄，最终导致血液流动受阻。高血压患者比正常人群更易发生心血管疾病。血压达标前提下，高血压患者发生心血管事件风险仍然较高，有研究显示，其心血管疾病风险仍是正常血压人群的约 3倍。
? 高血压容易引起心、脑、肾、血管等靶器官损害，进而出现一系列的并发症，显著增加心血管疾病死亡风险。
- 研究显示，高血压患者合并心脑肾疾病比例高达50%,，长期高血压也会导致动脉以及脑血管动脉硬化斑块形成。其中，心力衰竭和脑卒中是与血压水平关联最密切的两种并发症。
- 长期的血管压力负荷使左心室壁变厚，尤其是左心室的内膜和外膜。这种肥厚可能导致心脏功能减弱，容易导致心力衰竭。因此，有效控制血压，逆转左心室肥厚，能够显著降低心血管事件及死亡风险。
- 除心血管风险之外，高血压也是慢性肾脏病 (chronic kidney disease，CKD)的重要危险因素。长期临床队列随访发现，随着诊室血压水平升高，终末期肾脏病(ESRD)的发生率也明显增加。重度高血压患者ESRD 发生率是正常血压者的11倍以上，即使血压在正常高值水平也达1.9倍4。
? 高血压患者在复查时需要检查心脏和肾脏相关指标。心脏相关指标检查包括血压、心电图等。肾脏相关指标检查包括尿常规，血清肌酐、肾小球滤过率(GFR)、尿素氮等肾功能检查以及尿蛋白等。如果患者合并高血脂或高血糖，还需检查相应指标。
4. 【赵教授】赵教授，血压的正常范围值是多少?年轻人和老年人一样吗?如何确诊自己是高血压?
参考信息：
? 一般来说，年龄越大，高血压患病率越高。但是近年来，中青年等年轻人群高血压患病率上升趋势更明显。
? 《中国高血压防治指南(2024年修订版)》将120/80mmHg以内的血压定义为正常血压，收缩压120-139mmHg和/或舒张压80-89mmHg为正常高值。在没有服用降压药的情况下，诊室血压(非同日 3 次测量)≥140/90 mmHg;或连续5-7天测量家庭血压≥135/85mmHg;或24小时动态血压≥130/80mmHg，白天血压≥135/85mmHg，夜间血压≥120/70mmHg为高血压。
? 高血压的控制标准因人而异。一般高血压患者以及65-79岁老年高血压患者应控制在140/90mmHg以内，如能耐受，应进一步降至130/80mmHg以内;80岁以上的高龄老年人血压控制在150/90mmHg以内，如能耐受，应进一步降至140/90mmHg以内;心血管危险分层在高危人群及以上，或有合并症的高血压患者在可耐受的条件下理想控制范围是130/80mmHg以内。
5. 【孙教授】想问一下孙教授，吃了降压药血压会立刻降下来吗?降压药是不是降得越快越好?越低越好?
参考信息：
? 服用降压药，血压不会立刻下降。一般来说，大多数降压药物在服用后几小时内开始发挥作用，但要达到稳定的降压效果，可能需要数天到数周的时间，具体与药物种类、患者的个体差异、病情的严重程度以及是否遵循医嘱等多方面因素有关。
? 除了高血压急症外，降压治疗应该平稳进行，快速降压可能会引起一系列不良反应，如影响患者的脑供血，导致出现头晕、乏力等。血压下降过快过低，易发生脑梗死等不良事件，尤其是老年人。降压速度根据患者的个体情况来考量。
? 降压不是越快越好，也不是越低越好。一般高血压患者以及65-79岁老年高血压患者应控制在140/90mmHg以内，如能耐受，应进一步降至130/80mmHg以内;80岁以上的高龄老年人血压控制在150/90mmHg以内，如能耐受，应进一步降至140/90mmHg以内;心血管危险分层在高危人群及以上，或有合并症的高血压患者在可耐受的条件下理想控制范围是130/80mmHg以内。
6. 【赵教授】高血脂在日常生活中也非常常见，赵教授，血脂异常是否会有哪些症状可以预警?
参考信息：
? 高血脂又被称为“沉默的杀手”，大部分前期症状不会很明显，如若不及时检查，血管会因为血脂的沉积逐渐变窄，甚至严重堵塞，因此，需要重视定期体检，关注自身的LDL-C水平。
? 异常严重时可能出现的外在表现主要包括头昏脑胀、眼球周边有灰白环、手部有黄色结节、睑黄瘤等。
? 头昏脑胀具体表现为夜晚清醒，但早晨起床后头脑不清醒;睑黄疣表现为在眼睑上出现淡黄、偏平的皮疹，严重时布满整个眼睑。其它症状还有诸如小腿抽搐，腿肚经常抽筋，并常感到刺痛;视力模糊，因血液变黏稠，流速减慢，使视神经或视网膜暂时性缺血缺氧所致等。
7. 【孙教授】所以高血脂等到出现症状的时候就比较严重了，日常体检中要提前重视起来。孙教授，体检的时候主要检查哪些血脂指标?为什么有时候血脂化验单上没有箭头，但医生还是要求吃降脂药物?
参考信息：
? 血脂包括多项参数，比如总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯等。其中最重要的、也是医生关注最多的是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)。LDL-C越高就越容易发生冠心病、心肌梗死、脑梗死等心血管疾病。
? 不同人的LDL-C的达标值是不一样的。一般体检报告单上的LDL-C标准是3.4mmol/L，这个标准通常针对健康的普通人群。如果自身没有基础疾病，既往也没有发生过心血管事件的中、低危人群，可以参考这个标准。有些患者虽然血脂化验单上显示指标不高，但如果存在其它疾病，如高血压、冠心病、心梗，脑梗、糖尿病等，他们的目标值就要比大部分化验单上设定的标准值3.4mmol/L要低很多。因此，医生还是会建议使用降脂药物。
8. 【赵教授】刚才孙教授讲到不同人的LDL-C的达标值是不一样的，那不同人群具体如何判断自己的LDL-C的达标值呢?赵教授可以为我们分享一下吗?(此处使用KT板)
参考信息：
? 根据《中国血脂管理指南(2023)》的建议，LDL-C的控制标准要根据个体的ASCVD危险分层决定，分为低危、中危、高危、极高危和超高危人群。不同危险分层人群对应的LDL-C达标值有所不同。
? 低危人群指的是无基础疾病的健康人群，LDL-C指标建议维持在3.4 mmol/L以下;中、高危人群包括高血压患者、慢性肾病3-4期患者、吸烟或者肥胖等人群，应将LDL-C指标维持在2.6 mmol/L以下。
? 已患有ASCVD的人群属于极高危或者超高危人群，血脂控制目标更为严格，需要进行不同目标值的二级预防。极高危人群包括冠心病患者、做过心脏搭桥或支架手术的患者等，指标应控制在1.8 mmol/L以下，并较基线降低50%以上;曾多次发生心梗或脑梗的患者，或者糖尿病合并ASCVD患者属于超高危人群，需将LDL-C降至1.4 mmol/L以下，同样要求50%以上的降幅。
? 其它高危人群如LDL-C ≥ 4.9 mmol/L或TC ≥ 7.2 mmol/L、40岁以上的糖尿病患者、以及部分BMI指数偏高的人群，需要前往医院进行专业的风险评估。
? 尽早且长期稳定地将LDL-C水平控制在目标范围内有助于动脉粥样硬化的防控，减少心血管事件发生的风险，提升生活质量。心血管领域泰斗Eugene Braunwald教授也曾提出，如果可以把血脂维持在非常低的水平，可能到了80岁甚至100岁暴露量还没到长斑块的情况，就脱离了心脑血管疾病，死亡的危险就可以减少。
? 在血脂管理领域，我们希望患者可以做到“双达标”，一方面根据危险分层了解自己的个性化LDL-C达标值，另一方面能够做到坚持随访，长期达标。
9. 【赵教授】从危险分层图里我们看到，糖尿病合并ASCVD患者属于超高危人群，如果是一般糖尿病患者，血脂一般要控制在什么水平?
参考信息：
? 糖尿病是ASCVD的重要独立危险因素，有研究提示血脂异常对糖尿病患者ASCVD风险影响最大。糖尿病患者的LDL颗粒具有小而密的特点，有更强的致动脉粥样硬化作用。
? 糖尿病患者合并ASCVD，如合并有冠心病/心绞痛，曾发生过心梗/脑梗，做过心脏支架/搭桥等为超高危人群，应将LDL-C控制在1.4mmol/L以下，并且较基线下降50%。
? 不合并ASCVD的糖尿病患者，但如果年龄≥40岁，或者合并慢性肾脏病、左心室功能障碍等靶器官损害，或者合并≥3个危险因素，或者合并2型糖尿病病程≥10年，或者1型糖尿病病程≥20年，则视为极高危人群。这类人群的LDL-C应控制在1.8mmol/L以下，且较基线下降50%2。
? 主要危险因素包括：高血压、血脂异常、吸烟、肥胖、早发冠心病家族史等;靶器官损害包括：蛋白尿、肾功能损害、左心室收缩/舒张功能障碍等。
? <40岁的糖尿病患者，且不具备极高危特征的为高危人群，应将LDL-C控制在2.6 mmol/L 以下2。
10. 【孙教授】目前大概有哪些常见的降脂治疗药物呢?孙教授可以为大家介绍一下吗?
参考信息：
? 常用的降血脂药物有他汀类药物、胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂、以及创新的PCSK9 mRNA干扰类降胆固醇药物等。他汀类药物是较为全面的调脂药，可以减少体内胆固醇，尤其是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的合成，从而发挥降脂作用。但是他汀类药物存在“疗效6%效应”，即任何一种他汀剂量倍增时，LDL-C进一步降低的幅度仅约6%。此外，大部分国人推荐起始使用常规剂量或中等强度他汀药物治疗。需要注意的是，所有降脂治疗需认真贯彻长期达标理念，低依从性会间接导致降脂达标率低的情况。
? 近年来也陆续出现了胆固醇吸收抑制剂和以PCSK9蛋白为靶点的创新药物，在帮助患者进一步控制血脂的同时降低了用药频次，为患者提供了更多的治疗选择。期待未来血脂管理创新治疗方案的可及性、可负担性进一步提高，为患者带来更多获益。
11. 【赵教授】【孙教授】节目最后，两位教授对心血管健康管理有何总结与建议?
参考信息：
? 首先要保证良好的生活习惯和作息。饮食上，要注意用不饱和脂肪酸替代饱和脂肪酸或反式脂肪酸。多摄入瘦肉、蛋白、深海鱼等优质蛋白，但要控制蛋黄、肥肉等食物的摄入量。在作息上，要避免经常熬夜、久坐久躺、吸烟喝酒，情绪起伏较大等。
? 其次要坚持适当运动。可以结合自身兴趣爱好并兼顾身体的承受能力，采取散步、慢跑、骑自行车等中等强度的有氧运动。运动降脂贵在坚持。每周建议保证150分钟以上的运动时间，以每天30分钟计算，每周保持运动5天以上的运动频率。
? 请专家结合临床案例展开
主持人：好的，非常感谢两位主任的精彩讲解。从合理饮食、适度运动、戒烟限酒到规律作息，从定期体检、早期筛查到规范治疗、科学康复，每一个环节都紧密相连，共同构成了守护心脏健康的坚固防线。好了，本期节目到这里就要结束了，感谢您的收看，我们下期再见。
