【儿童节特别节目】对话吴静：走近儿童糖尿病
前言：有这样一群孩子，小小年纪，血糖却偏高，不能纵情的享受美食;他们有些是因为遗传，有些确是因为从小摄入的糖过多，早早的被糖尿病找上门，在2024年的六一儿童节，我们特别邀请到郑州大学第一附属医院儿科主任医师吴静，跟我们一起关注这个特殊的群体。
本期要点：
问题一：吴教授，当时咱们说确定要做一个六一的节目，咱们商量话题的时候，您说要讲讲儿童糖尿病，能跟我们先说说，促使您讲这个话题的原因是什么呢?
答：经常在门诊的时候听很多家朋友反问我糖尿病应该是大人才会得的一种疾病啊，小孩子哪里会得啊，那小朋友其实是糖尿病尤其是1型糖尿病的高发群体，首先就全球的统计资料看，截止2021年的数据显示，20岁以下患1型糖尿病的患者有120万，其中一半以上是15岁以下的孩子。我国的大数据显示每年新增1万3千多名1型糖尿病患者，5岁以下发病率增加幅度最高，也就意味着1型糖尿病呈现低龄化趋势，而10~14岁也就是青春期的孩子在各年龄段发病率占比仍然是最高的。我们河南地区每年被确诊为新发1型糖尿病患儿也是非常多的。但是很多家长一听说孩子得了糖尿病，很多是恐慌，绝望，不可思议，曾经有家长哭着对我说以为孩子得了糖尿病就像了得了绝症一样，每次你面对那种特别无助的眼神，心里也是非常不好受。但是治疗依从性差，有些孩子会因为不忌口或者因为怕别的同学朋友知道，因为要参加同学聚会聚餐、外出集体春游或者夏令营什么的直接就给针停了，结果直接代谢紊乱昏迷住院，还有一些会反复的酮症酸中毒昏迷住院，特别可惜，而肥胖儿童作为2型糖尿病的高危人群，很多家长意识不到控制体重的重要性，总是笑着说没办法啊，孩子要长身体啊，他要吃也不能管得太严喽，甚至有些已经出现肾脏的并发症了，依然对控制血糖的治疗有比较大的抵触，延误病情。所以想借这个机会跟各位大朋友小朋友聊聊这个话题。
问题二：对于儿童糖尿病，社会大众的认知并不是很多，这个人群在儿童中其实还是少数，您能先给我们介绍儿童糖尿病的定义、分类及其与成人糖尿病的主要区别吗?
答：糖尿病的定义是由于体内的胰岛素不够或者是不敏感所造成的糖、脂肪及蛋白质代谢出现紊乱的疾病。正常情况下人体主要是依靠糖来供给能量消耗的，蛋白质则主要是维持细胞及器官的新老交替、生长发育的需要，如果用蛋白质来供能的话就相当于用大炮打蚊子，大材小用。尤其是小朋友正处于生长发育的关键时期，长期蛋白质消耗功能会影响孩子长个长体重，免疫力下降，还容易疲劳。而糖不能被利用都堆积在血里就会对对大小血管形成严重损伤，形成微血管和大血管的多种并发症。糖尿病的分类和大人是一样的，分为原发性和继发性两大类，原发包含我们通常熟悉的1型、2型还有单基因糖尿病包含了新生儿糖尿病、青少年起病的成人糖尿病、线粒体糖尿病及胰岛素抵抗综合征等等，继发性多数由于一些遗传性综合征如小胖威利综合征、turner综合征还有内分泌疾病如甲状腺功能亢进症等等引起的。儿童都不是成人的缩影，即使是1型糖尿病，在不同年龄段的特点也是非常不一样，遗传学背景，胰岛功能的衰退程度，胰岛细胞相关免疫性抗体的检出和种类的多少，胰腺本身免疫细胞浸润的多少等等都是有显著差别的，所以治疗方面也会存在差异，成人起病的1型糖尿病通常最初可能不需要胰岛素治疗，胰岛功能比儿童要好的多，而且还有希望尝试其他的口服药物来保护胰岛功能，而儿童女孩子发病率高，往往会一开始胰岛功能就所剩无几，需要大剂量胰岛素的补充治疗维持机体的正常能量代谢过程，中间会经历一个或长或短的蜜月期，就是对胰岛素的需求减少，之后还是逐渐再度终身依赖胰岛素治疗。2型糖尿病对于成人而言多在40岁以后起病，没有性别差异，男女都可以得病，往往起病隐匿，就是通常是体检发现，出现典型糖尿病症状的很少，胰岛功能衰退速度比较慢，可选择的口服药物种类特别多，可以根据患者的血糖特点灵活选择;儿童多是在10岁以上发病，同样是女孩子多，可以没有症状，因为其他病做生化检查时发现，也可以有三多一少的糖尿病症状，可选择的药物种类较少，首选二甲双胍治疗，胰岛功能会很快衰退，通常不超过4年，后期可能还是需要胰岛素治疗，2年到2年半的左右就开始出现各种各样的并发症，对于10岁以上的孩子科学家们也是在不断地尝试着摸索将治疗成人2型糖尿病的药物应用于儿童，这个不主张家长朋友盲目去给孩子尝试。不少家长以为除了1型就是2型，其实我们前面已经谈过糖尿病分型的问题，还是挺多种类的，区别在于不同的类型，治疗是完全不一样的，1型糖尿病是需要终身依赖于胰岛素治疗，才能让这个个体被很好的保护起来，像正常人一样，单基因糖尿病里面是有相当一部分比例的可以尝试转换为口服磺脲类降糖药，还有一部分不能完全摆脱胰岛素治疗，但是联合口服降糖药胰岛素用量和注射次数可以大幅度减少，而且不同类型的糖尿病的预后是不一样的。
问题三：糖尿病其实一直被社会称之为富贵病，老年病，为什么孩子这么小就会有糖尿病?儿童糖尿病的发病原因是什么?遗传因素、环境因素各占多大比重?
答：这个问题经常会有家长朋友问，其实糖尿病的发病原因很复杂，病毒感染是
原因之一，当然不是每一种病毒都会攻击胰腺，像我们熟悉的新型冠状病毒，腮腺炎病毒都是容易损伤胰腺的，尤其是这几年，我们总是时不时地发现感染过新冠的一些小朋友化验的空腹C肽水平是降低的，但是经历一段时间的修养，C肽值又能恢复到正常水平。还有遗传的因素，如果这个孩子的父母或者同胞兄弟姐妹患有糖尿病，那么她要比正常人发生糖尿病的风险和概率是大大增加的。和肥胖、甲状腺疾病一样，糖尿病也有明显的家族聚集倾向。就1型糖尿病而言，一些少数民族如朝鲜族、蒙古族、维吾尔族、哈萨克族发病风险相对较高，但是汉族人口基数较大，所以患病总数中占比较高。而且1型糖尿病发生率高低和气候以及南北方这些环境有一定的关系，北方比南方发病率高。随着人们生活习惯的改变，现在的孩子各种辅导班兴趣班占据了大量的时间，非常缺乏足够的户外运动，基本上是没有能量消耗的，经常在门诊上看到一些孩子过了一个寒暑假，体重能增长10公斤，容易养成这种肥胖的体型，熬夜，二手烟等等增加了患2型糖尿病的风险。而随着基因检测技术的提高，单基因糖尿病如线粒体糖尿病、青少年起病的成人型糖尿病等等诊断率也是日益增加。
问题四：那儿童糖尿病的常见症状有哪些?家长应如何及时发现并就医?
答：糖尿病的临床表现最经典的就是夜尿增多，尿液发粘，因为带有糖份，还有就是能吃不长肉甚至体重下降，容易渴，不怎么吃甜食却是满嘴的坏牙，容易觉得累，曾经有家长因为亲吻孩子的嘴唇感觉带着甜甜的味道，结果化验发现是血糖已经高了，伤口不容易愈合，反复的真菌感染，颈部、腋窝、腹股沟颜色变黑总也洗不干净。部分孩子是直接以酮症酸中毒起病，就是出现意识不清或者昏迷，住到儿童重症确诊的，还有就是母亲孕期有糖尿病，分娩后血糖仍然不正常或者家庭成员中多个人有糖尿病的，都是糖尿病的高危人群，可以进行不定期的血糖监测、胰腺自身抗体和糖化血红蛋白的监测，以便及时发现及时就医!
问题五：那儿童糖尿病的诊断流程是怎样的?需要做哪些检查?一型糖尿病和二型糖尿病的检查有区别吗?
答：首先要一个孩子来了，要先询问有没有上面提到的那些关于糖尿病的可疑症状，这些还不够，糖尿病的诊断是需要满足一定的生化切割值的，最关键的就是血糖，是以静脉抽血测得的血糖值为诊断依据的，指尖测得的血糖通常仅仅用来平日里监测，需要和血浆血糖进行比对校准的，空腹血浆血糖>7.0mmol/L, 随机血浆血糖>11.1mmol/L或者我们给与一定量的葡萄糖液口服后，测给药前及给糖后30分钟，1小时，2小时和3小时5个时间节点的血糖及胰岛素值，血糖在口服葡萄糖液2小时>11.1mmol/L都可以诊断为糖尿病!如果空腹血糖>5.6但不超过7.0称为空腹血糖受损，糖负荷2小时血糖>7.8不超过11.1是糖耐量异常，这两种情况都是需要提高警惕的，属于糖尿病前期，正所谓退一步海阔天空，及时给予干预治疗，部分是可以不发展成糖尿病的。对于没有症状体检发现血糖升高的孩子要询问一些影响血糖升高的因素，比如感染，哭闹，使用糖皮质激素以及孩子是否存在导致血糖升高的疾病，在这些干扰因素往往需要我们去反复去测量血浆葡萄糖去求证是否满足上面提到的糖尿病生化诊断标准，还可以通过经过标准化的糖化血红蛋白的定量测定去估计一下血糖升高的时间，但不能因为糖化是正常的就排除糖尿病，比如1型糖尿病里面有个比较特别的类型叫做暴发性1型糖尿病，起病时间短，发病时血糖非常高，但糖化血红蛋白是正常的。经典的1型糖尿病一般是要有胰腺免疫破坏的证据，也就是是有胰腺的自身免疫性抗体存在的，2型是要有胰岛素抵抗的体征比如肥胖、颈部、腋窝和腹股沟皮肤黑，往往抗体是阴性的。另外刚才提到的口服葡萄糖液测血糖叫做糖耐量试验，这个检查是为了看给予一定量糖水后，体内胰岛素释放的能力如何，正常人是30分钟～1小时要上升至空腹状态下的5倍以上，2,3小时降至正常空腹水平;如果始终没有峰值，又有GADA等抗体的检出，比较支持1型糖尿病。如果空腹胰岛素是高于正常值，30分钟分泌减少，2,3小时还不降至正常反而出现峰值则支持是2型糖尿病;当然不能仅凭化验检查判断孩子的糖尿病类型，更多的要结合孩子自身的临床特点，家族中糖尿病成员的特点综合评价，关于糖尿病的基础检查通常区别不大。如果有多器官受影响比如早早出现听力、视力下降或者多系统发育畸形，体格发育受影响，或者发病年龄<6个月，往往要警惕单基因糖尿病的可能，这个时候要考虑做基因检测。
问题六：针对儿童糖尿病，目前的主要治疗方法有哪些?如何根据患儿的病情制定个性化的治疗方案?孩子有治愈的可能吗?
答：不同类型的糖尿病治疗方法是不同的，儿童的1型糖尿病主要还是依赖于胰岛素皮下注射，2型糖尿病的药物公认的是二甲双胍，血糖控制不佳或者2型糖尿病确诊初期是为了缓解高血糖对机体造成毒性效应，可以短期应用胰岛素，后期胰腺功能衰退后也是需要胰岛素的注射的，单基因糖尿病药物选择更多依赖于基因类型针对性选择药物，不能盲目给药，孩子的年龄，体重基数，饮食偏好，性格特点决定每个孩子药物治疗和生活方式的干预都需要个体化，饮食治疗是控糖中非常重要的一个环节，一个孩子的饮食习惯除非存在特别大的问题，通常情况下我们不会去调整整体的饮食结构，而是在满足各种营养素配比合适的情况下做微调，询问孩子对食物的喜好，尽可能减少调整饮食架构给孩子带来的不适感，也能最大程度地提高孩子的依从性，比如这个孩子不喜欢吃馒头，你却非要在她的食谱里添加上馒头，继发性糖尿病很多是能够提早防范，避免发生发展的。目前其实还没有完全根治糖尿病的方法，但这种疾病可以长期缓解。当糖尿病进入缓解期时，这意味着身体没有表现出任何糖尿病的迹象，也可以理解为临床治愈。当然现在有很多新药不断出现，一些免疫制剂已经有希望推迟糖尿病的发病年龄，这是非常了不起的，将来治愈也是非常有希望的。
问题七：我们都知道，成人糖尿病的治疗方式之一是注射胰岛素，那对于儿童糖尿病患者，是否也采取胰岛素治疗，他们的依从性如何呢?毕竟这个是一件需要长期坚持的事情。
答：对于需要胰岛素治疗的孩子来讲，依从性往往是不好的，尤其是进入青春期这个特殊的年龄阶段，更是一件特别难以坚持的事情，所以需要有经验的医生、家长、社会和孩子一起去努力，我们医院每年会在暑期的时候举办糖尿病夏令营活动，让这些个糖宝宝们以及他们的家人聚在一起，交流，分享生活中控糖成功和失败的点点滴滴，也会将之前特别优秀的孩子请回来做经验分享，让他们认识到疾病并没有那么可怕，他们也不孤单，得了糖尿病也不丢人，只要坚持正确治疗，一切都会好起来。
问题八：对于成年糖尿病患者，饮食和运动非常重要，那对于孩子来说，是不是也是要限制饮食，规范运动，患儿家庭目前在这方面做的好吗?存在哪些误区呢?
答：我们医院儿童内分泌遗传代谢专业组在糖尿病知识规范宣教方面一直在坚持，10几年来一直如此，每个在我院就诊及治疗的小糖宝们和家长朋友们出院前都要进行糖尿病饮食、运动量把控、药物剂量调整方面相关知识的综合考核，确保他们回到家中能成功控糖，只有家长理解了，配合了，我们都说榜样的力量，孩子们才能有样学样。当然也遇到有些家长回家为了严格控糖，减少药物的使用剂量，忽略孩子生长发育的营养需求，盲目限制一日三餐的摄入量，返院复查时血糖监测和各项生化评估都不错，但是孩子回家几年身高和体重都没有增长，还有家长恐惧增加药物剂量，怕形成自认为的依赖，已经出现血糖持续升高或者频发夜间低血糖了，既不去医院就诊也不调整剂量，夜间低血糖如果不进行血糖监测是不容易察觉的，但是增加猝死的概率，所以要引起大朋友们的高度重视，重视血糖监测是糖尿病控制的关键;还有家长认为主要升糖的食物是主食类的食物，尤其是精米白面，只要换成粗粮，多吃一点也没有妨碍，也就放松了对于血糖的日常监测。运动要量力而行，不可不动也不可过量导致运动后低血糖，再刺激机体引发血糖反跳升高。血糖的大幅度波动对身体同样伤害不小。
问题九：您有没有哪些让您感到特别可惜的案例，能够让家长更深刻的理解到配合医生治疗的重要性的。
答：我跟大家分享两个治疗成功的案例吧，这两个都是很多年以前的孩子了，一个是因为妈妈在怀孕期间查出了糖尿病，特别焦虑，非常担心孩子也会得糖尿病，从孩子生下来就不定期给孩子测血糖，大概孩子四个月大的时候出现了血糖升高，最高的时候也就是11,12mmol/L这个样子，刚刚超过糖尿病的诊断标准，那孩子妈妈来得时候要求我给她打胰岛素治疗，但是我们知道6个月以内发病的糖尿病是要考虑新生儿糖尿病的，基因缺陷导致的可能性极大，怎么治?有没有可能吃口服药甚至不吃药?那么最终这个孩子妈妈特别配合，听从我们的建议做了一些简单的评估和基因检测之后回家去等待结果，结果出来是MODY2型，那这个结果太好了，我们知道这个类型的糖尿病是可以完全不吃药，通过饮食和运动等生活方面的管理控制血糖，所以孩子妈妈也是悬着的一颗心放下来了，非常高兴，现在孩子发育非常好!还有一个是个生后低体重儿查出来糖尿病，同样也是怀疑新生儿糖尿病，但是她的血糖比较高，需要控糖，基因结果需要等一个月才能出来，这期间孩子家长也是非常的配合，尝试了胰岛素注射的多种剂型和多种方案，甚至还尝试了一段时间的胰岛素泵的治疗，其实孩子太小了也太瘦了，哪一种方案最适合她只有试过了才知道，孩子父母始终就一句话，大夫，您治吧，只要有一丝希望我们就要给孩子看，结果基因结果出来孩子可以尝试口服磺脲类药物，一开始转换并不成功，孩子出现吃奶差，腹泻的症状，我们就跟家长沟通说让孩子先打着胰岛素，等孩子体重慢慢长起来以后再尝试，大约到1岁左右的时候孩子成功的转换成单用口服降糖药物，其实也是双向奔赴，结局是好的，我们都特别的开心。
问题十：您认为随着医学技术的不断进步，未来儿童糖尿病的治疗会有哪些新的突破?您对未来儿童糖尿病防治工作有何期待和建议?
答：百年前，胰岛素的发现给了糖尿病患者生存的机会，百年后的今天，糖尿病并发症依然困扰着成千上万的这样的家庭，黄帝内经上指出，不治已病治未病;以前糖尿病看起来就像是个“数字病”，但不同分型之间预后和结局完全不一样，精准医学的发展，如何能够准确地预测、预防、减少儿童糖尿病的发病，做好遗传咨询，以及制定更有效的治疗方案以减少并发症的发生发展，应该是未来儿童糖尿病的重点。而恢复糖尿病患者体内胰岛素再生是一种值得期待的突破性治疗，目前也是捷报频传。儿童是祖国的花朵和未来，祝愿祖国的每一朵小花都能乘风破浪，不惧过往，不畏将来!
本期嘉宾：
