【名医对话】对话孙献甫：有效降期 提高疗效
健康大河南讯：在临床中，有部分乳腺癌患者会遇到这样的疑问：“已经确诊了乳腺癌，为什么医生不尽快给我做手术，却让我先进行化疗?”“化疗不是该安排在手术之后吗?”其实，这种先于手术之前的进行的化疗属于新辅助治疗。目前，新辅助治疗已经成为乳腺癌综合治疗中非常重要的组成部分。那到底什么是乳腺癌的新辅助治疗?哪些病人需要新辅助治疗?
对此，本期节目我们特别邀请到河南省肿瘤医院乳腺科主任医师 孙献甫做客演播室，和我们大家讲讲乳腺癌新辅助治疗的相关知识。
首先欢迎孙主任的到来，您先和观众朋友们打个招呼吧。
嘉宾：
问题一：在节目的最开始，先和我们大家讲讲到底什么是新辅助治疗?都包括哪些治疗方法?
新辅助治疗是在未发现远处转移乳腺癌患者手术前进行的以化疗药物为主的一种全身系统性治疗，是乳腺癌的第一步治疗。新辅助治疗已经成为当前乳腺癌综合治疗中非常重要的组成部分。
乳腺癌新辅助治疗包括化疗、靶向治疗、免疫治疗及内分泌治疗，不同类型乳腺癌治疗模式不完全相同，三阴性乳腺癌以化疗联合免疫治疗为主，HER-2阳性乳腺癌以化疗联合靶向治疗为主，而激素受体阳性型乳腺癌则采用新辅助化疗或者新辅助内分泌治疗。
问题二：很多患者都会非常疑惑：为什么不尽快做手术，却要做新辅助治疗?哪些病人需要新辅助治疗?
为什么要做新辅助治疗，那要从新辅助治疗的目的说起，在当前临床实践过程中，新辅助治疗应该从实际临床需求出发，如果以手术治疗目的为导向，主要包括将不可手术乳腺癌降期为可手术乳腺癌，将不可保乳或者保腋窝的乳腺癌降期为可保乳或者保腋窝的乳腺癌，如果以指导术后治疗为导向，新辅助治疗可以获得体内药敏反应相关信息，从而指导术后辅助治疗以期改善患者预后，提高患者治疗疗效。
新辅助治疗适用于两类患者群体，必选人群和优选人群。必选人群是指有手术治疗需求的患者，如期望通过新辅助治疗后降期手术，也就是说将不可手术乳腺癌变成可手术乳腺癌、还有一些需要通过新辅助治疗降期保乳和降期保腋窝的患者;而优选人群是期望通过新辅助治疗了解肿瘤对相应治疗的反应性，并且根据完整周期新辅助治疗后是否达到病理学完全缓解而制订后续辅助治疗策略，因此更推荐对于有一定肿瘤负荷的三阴性或HER2阳性乳腺癌患者进行新辅助治疗。
问题三：我们都知道，新辅助治疗前都需要做穿刺病理确诊，穿刺会不会增加复发转移风险?
新辅助治疗前必须对乳腺病灶行空芯针穿刺活检进行病理确诊，同时还需要做免疫组织化学检查明确乳腺癌分子分型。乳腺穿刺活检实际上是一项非常成熟且安全的技术，在穿刺过程中不会引起针道种植转移，患者也不必担心会导致癌细胞扩散。乳腺癌穿刺后患者应该注意休息，避免对穿刺部位进行热敷和按摩。
问题四：您接下来和我们大家讲讲，在新辅助治疗前都需要做哪些准备工作吧?
第一：对乳腺病灶及腋窝可疑肿大淋巴结穿刺活检明确诊断，同时还需要做免疫组织化学检查明确乳腺癌分子分型，因为不同分子分型乳腺癌治疗方案是完全不同的。
第二：做一些与乳腺癌相关的检查，例如超声、CT、磁共振及骨扫描等，目的是掌握乳腺癌治疗前的基本情况便于新辅助治疗期间疗效评价，还有需要排除一下是否有远处转移。
第三：了解患者之前有没有其它疾病，另外还要做一些治疗前的相关检查，例如血常规、肝肾功能、心电图、心脏彩超等，掌握患者治疗前的身体状况是否能承受新辅助治疗。
第四：对患者原发灶的范围采用超声引导下放置金属标记物或表皮纹身的方式进行标识，为确定手术范围提供信息。还要对腋窝转移淋巴结放置标记夹为新辅助治疗后降期保腋窝创造条件。
第五：告知患者新辅助治疗药物的常见不良反应，做好心理疏导。
问题五：咱们乳腺癌患者在新辅助治疗期间，需要注意些什么?
第一：要听主管医生话即遵医嘱治疗，新辅助治疗一般6-8周期，每2-3周为一周期，一定要按时到医院接受治疗;新辅助治疗是有一些不良反应的，一定要按照主管医生指导用药来处理不良反应。
第二：新辅助治疗期间注意饮食，原则是清淡饮食，少食多餐，营养均衡。例如高蛋白饮食，多搭配些水果，蔬菜及坚果。还有运动要量力而行。
第三是心理护理和支持，尤其是治疗初期患者可能会出现焦虑、紧张、悲观和情绪低落等不良情绪，此时可以多与医生、家人和亲朋好友沟通，或者是听轻音乐等，有助于缓解不良情绪。患者的配偶现在是最重要的坚强后盾，一定要从物质和心理等各方面给与强大的支持。患者自我心态调整也非常关键，一个好的心态是疾病治疗成功的一半。
问题六：疗效是众多患者普遍关注的问题，那应该怎么评价新辅助治疗的疗效?
对于所有做新辅助治疗的患者均需进行治疗前、治疗中、治疗后的查体及影像学评估，一般采用超声、乳腺X线钼靶、乳腺磁共振、胸部CT等检查对乳腺病灶及腋窝淋巴结进行新辅助治疗后的疗效评估;乳腺查体一般每周期要进行一次，影像学评估一般两周期进行一次。如果病灶持续缩小则按照原定计划完成新辅助治疗，如果病灶增大则及时更改治疗方案。
问题七：如果有一小部分的患者新辅助治疗效果不好，或者说是肿块变大做不成手术了怎么办?
我们依据乳腺癌的不同分子分型制定精准的新辅助治疗方案，绝大多数患者都能取得非常好的疗效，并且新辅助治疗期间高度重视疗效的评估和判断，极少数情况下出现疗效不好或者肿块变大时，我们会及时更改治疗方案。一般分为两种情况，一种情况是初始治疗时是不可手术乳腺癌，多学科会诊后立即更换新辅助治疗方案并密切评估，另外一种情况是初始治疗时是可手术乳腺癌，依据病情经多学科会诊后手术治疗或者谨慎更改新辅助治疗方案继续治疗，同时密切关注治疗疗效。
只有不到5%的患者在新辅助治疗的过程中可能出现进展，甚至丧失接受手术治疗的机会。肿瘤如果变大做不成手术，还可以通过放疗、介入治疗或者更改其它药物进行治疗，同样可以有效控制病情发展。
问题八：哪种情况下需要更换新辅助治疗方案?
一般是分两种情况，第一新辅助治疗效果不好时需要更换治疗方案，第二种情况是药物毒副作用太大病友承受不了时要调整方案，包括降低药量或者更换其他药物。
问题九：新辅助治疗的患者什么时候才可以进行手术治疗，手术治疗最佳时机?
新辅助治疗后什么时候接受手术比较好，主要取决于新辅助治疗效果和患者身体情况，一般是在疗效确切和病友身体条件允许的前提下按照之前制定的方案按时按量完成新辅助治疗后手术。
病人在做完新辅助化疗之后，一定要积极配合主管医生完善相关的检查，多跟医生交流沟通，确定最佳的手术时间。 一般来说，完成标准的新辅助化疗后3~4周可以接受手术治疗。
问题十：乳腺癌术后病理报告上显示的PCR和NON PCR是什么?都分别代表什么意思?
pCR病理学完全缓解，定义有两种:1一般是指乳腺原发灶中找不到恶性肿瘤的组织学证据，或仅存原位癌成分;2严格意义上是指乳腺原发灶和转移的区域淋巴结均无恶性肿瘤的组织学证据，或仅存原位癌成分。通俗来讲就是经过新辅助治疗肿瘤细胞被彻底消灭，是我们追求的最佳疗效。
non pCR未达病理学完全缓解，乳腺原发灶和转移的淋巴结还有恶性肿瘤的组织学证据。这就需要术后调整辅助治疗方案进一步巩固手术疗效。
问题十一：术后病理MP分级又是怎么回事?
MP分级主要用于乳腺癌新辅助治疗后的手术标本与新辅助治疗前的活检标本对比，对肿瘤细胞减少的比例进行分级，总共分为五级。是评估新辅助化疗疗效最准确的方法。
I级表示肿瘤细胞经过新辅助治疗后，并没有出现明显减少，II级表示肿瘤细胞减少不超过30%，III级表示肿瘤细胞减少30%-90%，IV级指肿瘤细胞减少在90%以上，V级表示病理切片找不到浸润癌细胞成分。医生一般会根据病理学MP分级，评估新辅助治疗疗效，进一步决定患者的辅助治疗方案。如果患者MP分级为IV级或V级，提示该患者新辅助治疗的疗效相对较好。
问题十二：标准新辅助治疗后完成手术后，咱们的乳腺癌患者还需要做些什么?
新辅助治疗后的术后病理检查结果决定随后的辅助治疗方案，对未达到pCR 的患者，如果是三阴性乳腺癌患者，可考虑术后追加6 ~ 8个周期卡培他滨治疗。HER2 阳性乳腺癌患者，优先考虑采用14次的恩美曲妥珠单抗治疗。其它治疗基本上和达到PCR患者相同，按照之前既定方案完成后续的治疗，例如放疗、内分泌治疗等。
问题十三：其实很多患者都会有这样一个疑问：主管医生向我推荐了新辅助治疗临床研究，我不知道该不该参加?您借此机会和我们大家讲讲吧。
临床研究是以疾病的诊断、治疗、预后、病因和预防为主要研究内容，以患者为主要研究对象，在医疗服务机构等场所进行的科学研究活动。它由多学科人员共同参与，主要目的是促进医学进步，提高对疾病的认识，开发新的诊断方法和治疗方法，以确保更好地治疗病人。
临床研究的结果可以为医生提供更好的治疗选择，为患者带来更好的治疗效果和生活质量。同时，临床研究也有助于推动医学科学的进步和发展，为未来的医学研究提供宝贵的数据和经验。
开展临床研究必须遵循伦理原则，确保研究对象的权益和安全。研究人员必须获得研究对象的充分知情同意，并尽一切可能保护他们的隐私和尊严。此外，临床研究还需要经过严格的审查和监管，以确保研究的科学性和可靠性。
此外参加临床试验的患者通常可以免费获得最新研发的药物或疗法，减轻患者家庭经济负担。我们鼓励但从不强迫患者参加临床研究。
主持人结尾：好的，非常感谢孙主任的精彩讲解。相信通过刚刚的分享，大家会更加了解乳腺癌新辅助治疗的相关知识。随着乳腺癌诊疗手段与技术的更新，越来越多在初诊时即被告知已无法手术的乳腺癌患者，在接受新辅助治疗后又重新获得了手术机会，还取得了良好的预后效果。新辅助治疗作为乳腺癌治疗过程中的重要一环，为许多乳腺癌患者带来了新的治疗希望。好了，本期节目到这里就要结束了，感谢您的收看，我们下期再见。
