【健康科普访谈】郝曙光：肺磨玻璃结节的诊断与治疗
健康大河南讯：近年来，随着影像学技术的进步、人们体检筛查意识的提高，胸部CT筛查手段变得更加普遍，进一步加大了肺磨玻璃结节的检出率。然而，小小的结节却引发了一部分人的恐慌，查出的结节究竟是良性还是恶性?如果是恶性结节，是定期随访还是立即手术呢?
对此，本期节目我们特别邀请到新乡市中心医院 新乡医学院第四临床学院胸外科副主任 郝曙光做客演播室，为我们讲一讲肺磨玻璃结节的相关知识。
主持人：首先欢迎郝主任的到来，您先和观众朋友们打声招呼吧!
嘉宾：主持人好!观众朋友们大家好!今天的话题正合时宜，是当今社会上的热点话题，是困扰甚至干扰到我们正常生活的一个肺部病变。
问题一：如前言所说，很多人查出肺磨玻璃结节，但对它一知半解。请问郝主任，肺结节究竟是什么?它都有哪些类型呢?
答：必需清楚肺结节和肺结节病是两个概念，肺结节不一定是病，肺结节病一定是病，它是一种累及人体多器官的肉芽肿性疾病，最早出现于肺内和胸腔内淋巴结肿大。我们先聊今天的话题---肺结节，肺结节是一个影像学诊断名词，它不是一种疾病的医学表述。国际肺癌研究协会证实在影像学表现为肺结节的患者中，只有不到5%的患者最终证实为恶性结节或者说是肺癌。因此，体检出肺结节完全不必过分惊慌、焦虑，正确的途径是去正规医院就诊胸外科医生或者影像科医生诊断、鉴别，究竟需不需要干预治疗。
胸部薄层CT是发现肺部病变的最好方式，所以城市筛查中最重要的一项就是胸部薄层CT。它能发现胸部异常的病变，特别是双肺肺叶内的异常占位性病变，我们根据“直径大小”将它称为肺肿块和肺结节。为什么用大小来区分还不是其他参数，比如已知的密度、形状、血管化、强化等等参数呢?这是因为“直径大小”是来判断占位病变对人体威胁程度的最、最、最重要的参数，上海市胸科医院廖美林教授把1-2cm的异常占位定义为“肺小结节”，小于1cm的定义为“肺微结节”，合称微小结节。从文字上看医学上就降低了管理标准，因为最需要管理的是大于3cm的肺肿块。
再次提醒一下：肺结节是一个影像学名词，不是诊断学术语，直到2011年，国际肺癌研究学会、美国胸科学会以及欧洲呼吸学会共同发表了能反应组织病理诊断的肺腺癌CT影像学特征，并将“密度”这个参数纳入考量标准，请注意：这是第二个重要的判断是否对人体有威胁的参数。根据这个参数将肺结节定义为纯实性结节、纯磨玻璃结节和混合型结节三种类型。
问题二：看来大部分人查出的肺结节都是良性，不必过于惊慌。但也有一部分确实存在癌变的可能，郝主任，目前临床上针对这类有恶变可能的肺结节，都有哪些治疗方案呢?
主持人这个问题非常好，刚才我们讲了大多数肺结节都是良性病变，究竟哪些肺结节需要我们观察，哪些肺结节需要我们干预呢?欧洲胸部影像学会和Fleischner肺结节研究学会给了建议：对于非实性结节有以下六个推荐：1.孤立的、直径小于或等于5mm的纯磨玻璃结节不需要针对性的CT随访观察。2.孤立的、直径大于5mm的纯磨玻璃结节，首次发现后3个月复查CT以确定病变是否依然存在，如果病变仍然存在且没有变化，则每年随访复查，至少持续3年。如果有变化就干预治疗。3.孤立的部分实性结节，特别是实性成分大于5mm的病变，3个月后复查病变增大或没有变化时，应该考虑其为恶性可能，给予干预治疗。4.多发的、直径小于等于5mm，边界清楚的纯实性结节，应采取比较保守的方案，建议2年和4年的CT随访。5.多发纯磨玻璃结节，至少1个病变直径大于5mm，但没有特别突出的病灶，推荐首次检查后3个月CT随访，之后长期随访，有变化就干预。6.有突出病灶的多发实性结节，主要病变需要积极处理，在首次检查后3个月进行CT随访证实病灶仍然存在，建议对较大的病灶进一步给予更积极的诊断和处理，尤其是对于内部实性成分直径大于5mm的病灶。
问题三：请问郝主任，临床上如何判断肺结节的良恶性呢?
目前判断肺结节良恶性的依据是薄层胸部CT，那么问题来了，什么是薄层，我们在体检时需要注意什么呢?我们需要清楚的是可靠的检查质量才能提供给胸外科医生和影像科医生更可靠、更详细的信息，最终才能获得比较准确的诊断。我们在临床上经常看到咨询的朋友带着一个胶片，甚至有些朋友在微信上对着胶片拍了一下，就要求提供一个可靠的肺结节诊断，这几乎是不可能的，也是不负责任的做法。正确的做法是在行体检前练习好腹式吸气末闭气法，在腹式吸气末闭气状态下行小于1mm的连续薄层CT扫描是评估肺结节良恶性的第一步，也是关键的、最重要的一步。检查完成后用U盘在CT检查室拷贝出原始数据就诊于胸外科医生或者影像科医生，然后才能获得一个相对可靠的临床判断。因为有了基础的数据才能根据横断面、冠状面以及矢状面重建图像来判断肺结节的大小、密度、形状、质量、血管以及强化程度来综合判断肺结节的性质，当然，最重要的还是随访观察结节的变化，这是公认的金标准。
问题四：主任，根据您的讲解，我们知道了磨玻璃结节的可见密度会增高，这一点就使得很多人开始恐慌，那磨玻璃结节究竟会不会发展为肺癌呢?
“磨玻璃”是一个影像学的描述词汇，该病变的密度稍高于肺实质，但不足以掩盖肺内原有的支气管影和血管影结构，甚至它的存在使原有的肺泡影更加清晰可见。它不引起临床症状，没有咳嗽、胸闷等表现，最常见于东亚裔人群，其中以不吸烟、女性为主，并有低龄化表现。当然，肺磨玻璃结节不等同于肺肿瘤或者肺癌，它也可见于肺感染性疾病、肺间质性疾病、以及肺创伤性病变，是肺泡或间质最早期损害的一类表现。如何科学筛查、精准诊断和正确处理是医生必须面对的科学问题。最、最、最重要的就是随访动态观察，对于亚厘米级的纯磨玻璃结节完全可以放心的随访观察，NCCN肺癌筛查指南和国内肺结节随访共识指出：对于5mm以下的纯磨玻璃结节不需要随访，但要正常体检。对于20mm以下的纯磨玻璃结节，建议每年随访，即使随访中直径增大但没有出现实性成分，仍然可以继续随访。日本国立癌症研究中心的一项观察研究显示，对于1046例纯磨玻璃结节随访中，只有13例(1.2%)发展为异质性肺结节，56例(5.4%)发展为部分实性结节。变化时间平均为3.8年。只有当实性成分大于等于6mm且高度怀疑肺癌时才建议手术切除。可以看出，长达20年对纯磨玻璃结节的研究显示：如果您或其他人被诊断出有纯磨玻璃结节，不要过于担心，因为它们可能是良性的。可以按照医生的建议进行定期检查和随访，即使需要手术治疗，日本的一项研究告诉我们，纯磨玻璃结节术后99.9%的患者不会发生转移。
问题五：除了之前提到的胸部CT以外，还有哪些检查可以帮助大家发现肺结节呢?主任。
刚才提到：胸部薄层CT是发现和观察肺部病变的最好方式，它是基于人体组织密度的差异来建立起来的影像学资料，具有直观、清晰、无创、快捷以及安全可靠的优点，一次扫描获得的数据可以后期处理，使影像科医生获得多层面、连续性、可重建的图像资料。根据病变的生长形态、与周围组织关系、密度大小、强化状态以及动态变化可以判断肺结节的组织类型，比如：小于5mm的纯磨玻璃结节均为良性;5-10mm的仅10.5%是恶性。小于2cm的外周型肺结节，实性成分小于5mm时表现为非侵袭性肿瘤，随访这部分患者5年生存率为97.1%。
胸部x光检查就是常说的胸片或者胸透，它可以发现大于1cm的实性结节，对于靠近纵膈或者正好位于肋骨后的有局限性，容易漏诊，并且不能发现纯磨玻璃结节，所以，近年来的体检或者随访均采用胸部薄层CT,还记得什么是薄层吗?就是层厚小于1mm的胸部CT。
PET-CT扫描是结合了CT和正电子发射成像，它的特点是既能观察肺结节的形态变化又能反映出结节的糖代谢情况，对于纯磨玻璃结节没有价值，它提供给医生更多的信息是来判断肺实性结节的良恶性，但它不是判断良恶性的金标准，有一定的误差率。我曾接诊几个这样的患者，胸部CT发现肺部实性结节，犹豫是否手术，就做了PET-CT，结果提示炎性病变就没做手术，也忘了随访，一直到出现皮下结节，切除后提示转移性肺腺癌，当然，这只是个例，但提示我们不要过度迷信辅助检查，辅助检查只是起到辅助作用，而不是确诊手段。但当术前需要评估全身的情况时，PET-CT是一个非常良好的工具。
磁共振成像是对神经系统脑、脊髓以及胸部纵膈是非常好的辅助检查，但对于肺组织目前还没有可靠的参数提供更多的信息，所以，这里不做讨论。
问题六：郝主任，您也提到有的肺结节是需要手术切除的，它的治疗效果如何?患者术后恢复情况怎么样呢?
嗯，这个问题非常好，一旦患有肺结节，需要考虑的就是要不要手术?什么时候手术治疗?手术能给我们带来多大创伤等一系列问题。其核心问题就是什么时候手术能平衡在不影响生命年限的情况下最大限度的提高生活质量，因为只要是手术就会降低生活质量。科学家早就注意到了这个问题，因为医学的本质就是保障生命健康，就是要最大限度的提高生活质量。著名的国际研究0802和0804回答了我们这个问题，基于影像学的判断，根据肺结节实性成分和磨玻璃成分的比例，以及肺结节在肺内所处的位置，决定了选择亚肺叶切除和肺叶切除，亚肺叶切除对肺功能损失最小，几乎不影响术后的生活质量，单肺叶切除也不影响术后正常的生活质量，只是降低了患者术后的肺功能储备。当然，部分肺结节可以选择射频消融、微波消融等介入手段，优势是创伤更小，不足是不能提供病理诊断，而且对于稍大的结节不能提供可靠的安全边界，目前尚缺乏这方面的研究结论来支持我们这样做，但对于高龄患者以及肺功能差的患者不失为更好的选择。
问题七：很多人一知道自己肺部有小结节，就想赶紧手术切除，以免除后患。郝主任，这样做对吗?
嗯，主持人这个问题非常好，非常现实，这是困扰非专业人士，甚至一些“半专业人士”已久的问题，加上现在一些诸如“抖音”、“朋友圈”、“百度”等等自媒体里出现的、很多没有科学证据的、所谓“科普”。在“有意”或者“非故意”的情况下传染了“恐惧”、“焦虑”，甚至达到了整夜失眠的程度，严重影响了正常生活、严重损害了自身健康。科学数据告诉我们：在所有诊断出来的肺结节患者中，只有不到5%的患者最终证实为恶性，就是肺癌。所以，正确的途径是“不信谣、不传谣”，一旦发现患有肺结节，一定到正规的医院到胸外科就诊，因为，从一开始，就是胸外科医生首先关注，并且一直在主导“肺结节”的研究和治疗。国内关注最早的是我的老师：陈亮教授，陈老师20多年前就开始关注并致力于肺结节的观察研究，并在国内推动了用“肺段、亚肺段以及联合亚肺段切除”技术来治疗肺结节，所以，我们有理由相信就诊于胸外科医生，一个知识渊博的胸外科医生拿到肺结节的胸部CT后会首先进行分类：主要有纯磨玻璃结节、混合磨玻璃结节、异质性肺结节、实性肺结节以及多发磨玻璃结节等，根据不同的类型，再结合肺结节自身的大小、密度、形态、边界、成分、CT值、倍增时间以及动态随访变化来分类，然后结合患者自身的机体状况来建议正确的、合适的个体治疗方案。今年9月11日，公布了最新的国际肺癌分期，引人注目的是T分期无变化，也就是说，病变的直径仍然是决定患者预后的绝对因素，并且明确写出：直径小于等于3cm的单纯贴壁型腺癌是原位腺癌，所以，3cm以下的纯磨玻璃结节完全可以放心的随访观察。在肺结节领域，美国、日本和中国是肺结节研究治疗领域的排头兵，日本奠定基础、美国推动研究、中国治疗超前。所有，我们完全有理由相信专业的“肺结节指南”“肺结节共识”，而不是“我觉得……”、“我认为……”。
问题八：郝主任，为什么现在查出肺结节的人越来越多了?诱发肺结节的危险因素都有哪些?
有人认为是工业化进程带来的负面影响，小时候的蓝天白云、雨后彩虹不见了，环境因素变差了对人体造成的不良影响。但它忽略了年龄因素，建国初期人口平均年龄是40岁，而到2021年，我国人平均寿命达到了76.1岁，几乎增加了一倍，平均年龄的增长势必有肺的损伤和老化，病变机会自然就大的多。最重要的是，随着生活水平的提高，居民健康意识的逐步增强，高清分辨率的胸部CT参与到健康体检中，自然增加了肺小结节被检测出的机会。肺组织属于海绵样组织，主要功能是发生气血交换，所以，吸入的气体质量差的话自然会增加肺损伤的机会，但人体有自己的清洁方法，鼻腔和各级气道都有净化吸入气体的作用，因此，我们要爱护鼻腔，以减少肺损伤的机会。
危险因素最常见的是肺部感染，比较常见的感染有细菌感染、结核感染、真菌感染，可能导致肺结节。建议尽早通过抗感染消除，但感染引起的肺结节大多因为长期聚集而难以完全消除。其次是过敏性疾病，比如慢性过敏性肺泡炎。患病后可能会形成双肺弥漫性肺结节，需要积极治疗原发病。还有空气污染和粉尘，如果空气中的PM2.5含量严重超标。我们的肺是不能完全过滤这些灰尘和颗粒的，很有可能会吸到肺里，这些物质在肺内沉积，形成肺结节。最后谈谈烟雾对肺造成的危害：在通风系统差、燃烧效能极低的炊具上做饭一小时，对身体健康造成的损害，相当于抽两包烟。香烟烟雾可以分为主流烟和支流烟，主流烟是指从香烟过滤嘴端吸出的烟雾，支流烟是烟草闷烧产生的烟雾。研究表明，支流烟中的一氧化碳、尼古丁、焦油等有害物质的含量是主流烟的几倍到几十倍，这意味着二手烟的危害可能比一手烟还要大。
问题九：对于肺结节患者而言，除了治疗以外，生活中的科学护理也尤其重要，郝主任，节目最后，您来讲讲肺结节患者在日常生活中该如何做吧!
第一：增强体质。要纠正生活中的恶习，保证良好的作息、坚持锻炼，多运动，不熬夜，提高机体免疫力。运动方面最简单的方法就是步行、快步走、慢跑、爬山或者游泳等有氧运动来锻炼心肺功能，日常也可多进行深呼吸锻炼，增加肺功能储备。
第二：远离各种“烟”。戒烟、改善烹饪方式以及远离污染，在粉尘大的地方，养成戴口罩的习惯。
第三：保持心情舒畅。多思多虑、悲伤情绪也会影响我们的肺部健康。遇事豁达，不将情绪积压于心，要学会开导自己，每天保持好心情，舒心畅气，维持身体良好的气血循环。
第四：避免和宠物生活在一个空间：宠物身上脱落的微绒毛以及细菌对肺是致命损伤。
第五：饮食清淡。平时饮食上可以选择一些清肺、润肺、化痰解毒的食材。在饮食方面，可采用竹蔗茅根水、川贝雪梨、冰糖木瓜炖雪耳等都是不错的选择，可护肺化痰。
第六：充足睡眠。保持规律的作息时间，获得足够的睡眠对于身体恢复和免疫系统健康至关重要。
祖国医学《黄帝内经》讲得最好：“治未病”，圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱。愿各位朋友时常用“治未病思想”来养成防病养生的日常生活策略。
主持人结语：好的，非常感谢郝主任的精彩讲解，相信通过刚刚的分享，大家会更加了解肺结节的相关知识。很多人发现肺结节后会恐慌，担心会发展成肺癌，其实大部分的结节都是良性的，做好定期随访即可，不必过于担忧。好了，本期节目到这里就结束了，感谢您的收看，我们下期节目再见!
