【圣玛直播】关爱家庭生育健康—击破不孕不育病因，为“好孕”铺平道路
前言：近年来随着社会发展，环境变化，人们生活方式以及认知的改变，不孕不育似乎越来越普遍。据统计，10%-15%的育年夫妇会遭遇生育方面的困扰，对于临床医生来说，冰冷的数字背后，要面对的是一张张焦虑的脸，一双双期盼的眼睛，一对对饱受不孕不育之苦的夫妻。那么遇到不孕不育，到底该怎么治疗?今天我们有幸请到了长江健康·郑州圣玛妇产医院的不孕不育诊疗专家张改凤主任，请她给大家讲讲关于不孕症的规范化诊治流程。
本期要点：
张主任：关于不孕症的规范化诊治流程。内容主要包括以下三个部分。1：不孕症的定义以及以及它的病因;2不孕症的诊断3不孕症的治疗。
不孕症的定义以及它的病因：说到不孕症，首先来看一下关于正常受孕的必备条件。女性方面：内分泌功能正常、排卵正常，输卵管通畅且功能正常，子宫内膜正常。我经常给病人说，其实怀孕就象农民种地，要有优良种子：即精子和卵子优良、输卵管这条通畅的道路正常，子宫内膜这块地肥沃，就可以怀孕。在男性方面要求内分泌正常以及睾丸生精正常，能完成性交以及正常的射精，精液是正常的，而且输送是畅通的。总的来说有正常的生殖细胞，精卵结合，并且可以正常的运送，另外受精卵可以正常的着床。那我们再来看一下关于卵子和精子的受精能力。卵子的受精能力，仅在排卵后6~24小时之内保持一个正常的受精能力。但是精子的受精能力相对来说比较长一些，精子进入女性生殖道以后，至少在48小时之内维持有受精能力。那我们自己的病人验证过，有的精子能存活7天以上。女性最佳的生育能力是25-29岁，随着年龄的增长是逐渐下降的，尤其是40岁以上，我们可以看到女性的生育率是呈明显的下降趋势，呈现一种折棍现象。所以建议大家在正常的年龄做自己应该做的事情;年龄过大以后会导致不孕以及不良妊娠结局的风险是明显增高的。育龄期女性的正常妊娠率，在6个月内，每周期的妊娠率60%以上，9个月能达到81%,1年能达到85%~90%，2年能到95%。高龄女性在6个月内可以达到20%~30%之间。但是随着时间的延长，每周期的妊娠率逐渐下降的，到了12个月左右呢，每周期的临床妊娠率仅为5%左右。
那么什么是不孕症呢、不孕症是一种低生育的状态，是指一对夫妻未采取避孕措施，有规律性和满意的性生活，至少12个月未能怀孕，称为不孕症。为什么做这样一个界定?刚才给大家分析的关于妊娠率1年左右能达到85%以上。目前不孕症的发病率高达12.5%。中国的人口协会中国不孕不育现状的调查结果显示，近几年不孕症的发病率呈逐年上升的趋势。目前已经成为我国的第三大疾病。但是目前不孕症的发病率虽然很高，但是它的诊疗存在一系列的问题，包括患者就医的盲目性、重复检查的问题，诊断不明确、治疗不规范的问题。从而导致患者的诊治时间延长，经济负担加重。另外增加了医源性的损伤，丧失和延误了最佳的治疗时机。因此对于不孕症的规范化诊治就显得尤为重要。
主持人：张主任，我们都知道女性或者男性在看不孕症的时候可能每个人的病因病情都是不一样的，那么不孕症病因都有哪些呢?
张主任：这个就要讲到不孕症病因的分类了：不孕症又分为女方因素、男方因素以及不明原因。其中女方因素主要是排卵障碍和盆腔因素。男方因素主要是指的无精子症、少弱精子症、畸形精子症以及单纯性的精浆异常。那所谓的不明原因就是目前以我们的诊断手段不能查找到确定的病因。但是不明原因性不孕往往与隐性的输卵管异常因素、潜在的卵子质量异常、受精障碍、反复的胚胎植入失败、免疫因素以及未知的遗传缺陷等相关。首先来看一下女方不孕不育的排卵因素。排卵障碍因素主要见于以下几个方面。
首先低促性腺闭经。所谓低促性腺闭经是由于下丘脑促性腺激素释放激素或者是垂体的促性腺激素分泌缺乏或减少所导致的。那这种激素有原发性的也有继发性的。那在临床上比较常见是继发性的。多见于女性过度的减重，或者精神压力过大导致的下丘脑垂体卵巢轴的抑制。从而出现低促性腺闭经。
第二个引起排卵障碍因素是早发性卵巢功能不全。所谓早发性卵巢功能不全是指女性在40岁以前出现卵巢功能的减退，主要表现为月经的失常，闭经，月经稀发或者是频发，促性腺激素水平升高，主要是FSH一般是大于25。雌激素水平的波动性的下降，它又分为原发性和继发性的早发性卵巢功能不全。目前早发性卵巢功能不全的发生率在我国大概是在1%左右。但是近几年在临床上明显感觉早发性卵巢功能不全的发生率有一个增高的趋势。
第三个导致排卵障碍的主要因素是多囊卵巢综合征，多囊卵巢综合征是导致育龄女性不孕最常见的原因之一;它是一种具有生殖内分泌失调、代谢紊乱、心理特征的常见的生殖内分泌代谢性疾病。在生殖方面表现为月经不规律，多毛、肥胖、不孕、妊娠期并发症等。代谢方面主要患者出现代谢综合征，糖尿病前期、二型糖尿病、心血管风险因素增加。在心理方面，患者容易出现焦虑、抑郁的心理问题，多囊卵巢综合征是导致育龄女性不孕的主要原因，主要是由于以下因素所导致，一是排卵障碍。在女性不孕中，多囊卵巢导致的排卵障碍占到了40%以上。另外患者由于无排卵或者稀发排卵而导致不孕或者其他的不良结果，包括我们常见的排卵障碍性异常子宫出血、子宫内膜的增生、不典型增生以及子宫内膜癌的风险都是明显增高的。此外多囊卵巢综合征患者不良妊娠结局也是明显增高的，自然流产的风险也是明显增高的，这主要是由于多囊卵巢综合征的高雄激素，它导致卵泡的发育障碍，卵子质量的下降、黄体功能不全、子宫内膜容受性异常，另外多囊卵巢综合征患者的高胰岛素血症、胰岛素抵抗等等也容易出现自然流产的风险增高。此外患者的肥胖也会影响卵母细胞和胚胎的质量，从而导致正常的受精率、临床妊娠率和活产率具有明显的下降，流产率是增加的。此外多囊的患者容易出现黄体功能的不全，导致妊娠后出现黄体功能的低下，继而引发流产。另外血栓形成的倾向在多囊卵巢综合征的患者中，易栓症的发生率高达70%以上。这样会增加妊娠丢失，尤其早孕期的妊娠丢失，从而导致不良妊娠结局风险，所以对于多囊卵巢综合征的患者一定要注意它的预处理，包括体重的管理，血糖、胰岛素的管理等来提高临床妊娠结局。
第四个导致排卵障碍的因素卵泡黄素化不破裂综合征，它是指卵泡成熟，但是由于中枢或局部的异常导致持续性的卵泡不能排卵，而卵泡中的颗粒细胞是由黄体生成激素的刺激发生黄素化而分泌孕激素。其效应器官发生一系列类似排卵周期的改变，例如患者的月经周期是正常的，基础体温也是一个双向的变化，经期子宫内膜也呈现分泌期的改变等。目前卵泡黄素化不破裂综合征的患者建议首先明确原因，治疗原发病，看看是否存在垂体微腺瘤?适时诱发排卵，当卵泡18mm或出现内源性LH峰时，打HCG1万或添加达必佳1-2支，多数患者卵泡排出;对反复LUFS，可行胚胎移植与试管婴儿助孕治疗。
第五个导致排卵障碍的因素高泌素血症，所谓高泌素血症是指内外环境因素引起的以泌乳素增高为特征的一种表现，它会出现闭经、溢乳、无排卵和不孕为特征。高泌乳素血症的治疗无非就是溴隐亭的治疗，尽量把泌乳素控制到正常范围之内。
第六个黄体功能不足也可能会导致我们排卵相关的一些不孕。所谓的黄体功能不足是由于黄体分泌不足或者是黄体的萎缩导致孕激素分泌不足，那使我们子宫内膜未能及时转化，不利于受精卵的着床，一般表现为月经周期的缩短，不孕或早孕期的流产等等。
主持人：张主任，上边您详细了介绍了排卵障碍原因引起的女性不孕，除了排卵障碍另外还有哪些因素是引起女性不孕的呢?
张主任：导致育龄女性不孕的第二大因素盆腔因素：盆腔因素主要包括先天性的畸形、宫颈、宫体、输卵管以及周围的病变，还有子宫内膜异位症。我们先来看一下先天性的畸形，先天性的畸形包括子宫的发育不全、单角子宫、双子宫、双角子宫、纵膈子宫、弓形子宫等等，都有可能会导致不孕的发生。另外宫颈因素主要包括宫颈的糜烂，宫颈内膜的急慢性的感染、息肉、宫颈黏膜下的肌瘤等等也会引起不孕或复发性流产。宫体的因素：包括慢性的子宫内膜炎、子宫内膜的异常增生、内膜的结核、子宫肌瘤尤其是黏膜下肌瘤、子宫息肉、宫腔粘连、子宫纵膈、单角子宫等，都会导致患者的受孕率明显的降低。输卵管以及周围病变是导致女性不孕的最常见的盆腔因素。此外还包括子宫内膜异位症，它是指子宫内膜组织包括腺体和间质在子宫腔、被覆内膜以及子宫以外的部位出现生长、浸润、反复出血。进而引发疼痛、不孕以及结节或包块等。内异症的特点是病变非常广泛，形态多样，极具有侵袭性和复发性，而且具有性激素的依赖性，那对于子宫内膜异位症的长期管理，我们中国的专家共识指出应该对每一个患者建立长期的管理目标，因为它是一个慢性复发性疾病，我们的目标重在减轻和消除疼痛，促进和保护生育能力，降低和减少复发。警惕和早期发现恶变，从而提高患者的生命质量。在不孕症的患者中，其实内异症的发病率还是很高的。子宫内膜异位症导致不孕的机制也是非常的复杂，它会影响盆腔因素，影响卵子的质量、卵泡的生成和黄体的功能，影响精子和卵子之间的受精过程。另外它通过机械作用扭曲输卵管，阻碍卵子的运送，加速卵巢的储备功能的降低，导致卵巢反应降低。另外通过盆腔慢性炎症引发卵巢的功能障碍，通过机械作用的阻碍卵巢与输卵管的连接。在子宫方面影响子宫内膜的容受性。另外雌激素的自分泌和孕激素的抵抗也会影响子宫内膜的接纳胚胎能力，还导致是子宫基层的蠕动不良，子宫内膜异位症患者不孕的发生率明显增高的。
主持人：除了女方有不孕因素外不少夫妻不孕可能是男方存在问题，那么张主任引起男方不孕的因素有哪些呢?
张主任：导致不育男性因素：主要是精子产生异常和精子的运动障碍。精子产生异常包括无精、少精、弱精子症，原因主要是先天性的发育异常或者是全身因素。先天性的发育异常主要包括先天性的睾丸发育不全、隐睾。全身因素包括慢性消耗性疾病，吸烟、酗酒、内分泌功能的障碍，局部因素包括精索静脉曲张、腮腺炎、睾丸结核等都会影响精子的产生。关于精子的运动障碍主要包括精子的运送通道的异常或者是男性功能的病变。精子运送通道又包括先天性的双侧输精管的缺乏、附睾、输精管的炎症、男性生殖系统的外伤或手术损伤等等。功能性病变包括阳痿、不射精或者逆行射精等等都会影响它的受孕能力。
主持人：谢谢张主任以上这么全面的介绍男女不孕的病因，在了解过不孕的病因后，相信大家最关注的就是诊断治疗了，张主任先给大家介绍下不孕症方面我们应该怎么去诊断吧?
张主任：不孕症的诊断：不孕症的病因筛查主要是要建议夫妇双方同时进行病史的采集、体格检查以及各项的辅助检查。在男性方面我们进行生殖系统的检查，精液的检查，必要时进行性激素的检测。女方因素我们主要进行排卵监测。排卵监测主要是通过基础体温检测、B超检测或激素的检测，判断患者是否有排卵功能的异常。另外盆腔因素我们进行超声的检查，妇科检查、输卵管通畅度的检查，主要通过双侧输卵管造影或宫腔镜下输卵管插管通液检查输卵管是否通畅，若有输卵管积水或输卵管憩室或输卵管阻塞，可进行宫腹腔镜的检查及手术。如果男方因素、女方因素都排除以后可以诊断不明原因性不育。那我们首先来看一下关于诊断中的病史采集，包括现病史、月经史、婚育史、既往史、个人史以及家族史。现病史我们要详细的询问患者不孕的时间，不孕的治疗经过。月经史要判断她月经周期是否规律?月经量是否异常?有没有痛经?有没有异常子宫出血的情况?婚育史要判断她的结婚年龄、健康状况，性生活有没有异常，有没有妊娠史、流产史或者是分娩史?既往史有没有盆腹腔的手术病史，有没有结核病史，有没有甲状腺疾病，是否患过腮腺炎?是否出过水痘?个人史： 询问患者的职业，有没有不良环境的接触史。比如开大卡车的司机，他的在驾驶舱中的这个温度过高，影响他的精子质量。另外有没有烟酒的不良嗜好，有没有吸毒的病史，那家族史中有没有遗传疾病、肿瘤的病史等等。
另外体格方面，一个是全身的体格检查，另外妇科查体。体格检查主要是要判断患者的发育以及营养的状况，他的身高、体重、体脂分布特征、嗅觉是否有异常、第二性征以及甲状腺的情况。另外对于PCOS的患者，有没有雄激素过多的体征，主要包括多毛、痤疮、黑棘皮症、雄激素性的脱发、肥胖、胰岛素抵抗等等。妇科检查就是判断外阴、阴道、宫颈、子宫、输卵管、卵巢有没有异常的情况;子宫直肠陷凹，双宫骶韧带处有没有结节或者是触痛，下腹部有没有包块?有没有压疼及反跳疼等等。特别强调的，对于不孕症的患者一定要关注妇科查体，我们经常会在妇科查体的过程中会发现一些阳性的体征。辅助检查方面，主要性激素六项，首先我们来看雌孕激素，通过这两项激素，我们可以判断患者处于一种什么状态，到底是卵泡的早期、排卵期还是黄体期?我们首先来看一下雌激素，雌激素在早卵泡期，它的值在25~50pg/ml，雌激素在整个月经周期中有两个峰值，一个是排卵前这个峰值要相对高一些，能到达300pg/ml左右。第二个就是黄体中期也是排卵后的7天左右，那这时候的峰值相对低点，大约是在190pg/ml左右。第二个看孕酮，孕酮早卵泡期是小于1。如果说孕酮大于3ng/ml其实有排卵。那孕酮在整个月经周期中只有一个峰值，也就是排卵后的7天左右,黄体中期达到它唯一的一个峰值,大约是在20ng/ml。第二组我们来看FSH和LH，正常值是在5~7之间，并且FSH略高于LH，如果FSH是明显升高提示卵巢功能减退。那LH升高见于两种情况，一个是生理状态，一个是排卵前出现内源性的LH峰。一般在卵泡近成熟的时候，雌激素水平大于200pg/ml。并且持续24~48小时的时候，会诱发内源性LH峰的出现，从而诱导排卵。那这个峰值会很高，有的时候会达到100以上。另外一种病理状态LH会高于FSH，就是我们说的多囊卵巢综合征的患者，LH要高于FSH。第三组我们来看泌乳素和睾酮的水平，我们就以参考值为限来断有没有高泌乳素和高雄激素血症。那关于采血的时间其实在临床上也是大家比较关注的一个问题。那我们采血的时间主要是根据激素的测定目的，采血呢是要在不同的时间来进行。那如果有正常月经的呢，一般激素的测定建议两个时间段。第一个呢就是来月经的2~5天，检查性激素六项，主要是来判断卵巢的基础状态，雌激素是在25~50pg/ml,FSH是在5~7之间，如果月经期或基础状态下雌激素明显升高，B超看看有没有残留的卵泡或者是囊肿。另外如果FSH月经期明显升高提示卵巢功能减退，FSH比LH的比值一般大于2.6也提示卵巢功能减退。另外一个测定的时间就是月经周期的第21~24天，也就是排卵后的第7天，即黄体中期，主要查雌孕激素来看一下孕酮水平，看看患者有没有排卵?对于闭经的患者，什么时间采血比较合适?那经常还会有医生会有患者一看闭经了2-3个月不来月经，先用上黄体酮然后让他来月经，来月经的2~5天再来查激素。特别给大家强调一下，对于闭经的患者，我们一定不要等月经来再采血。对于这样的患者我们可以在任何时间来进行性激素的测定。另外不要用药来月经以后再采血。因为大家知道我们的下丘脑垂体卵巢轴是受到激素的影响。如果你用了激素让它来月经，对整个下丘脑垂体卵巢轴是有一定的负反馈抑制作用。所以激素就不是我们想要的患者的一个基本状态，所以对闭经的患者随时都可以查血。另外对于有异常子宫出血，淋漓不尽的患者也是随时查血，你可以判断他到底是个什么状态?然后我们采取相应的治疗措施。
此外，对于泌乳素要格外强调一下，它的检测时间，一般在月经周期的任何一天，测定一般是在上午的9点~11点，空腹安静状态下来抽血。泌乳素显著升高的患者应该进行第二次检测。如果是23ng/ml左右的参考值的情况下超过100，一次检测就可以确定。一般在50以下的情况下建议进行第二次的检查，因为泌乳素干扰因素比较多。测定的时候应该避开运动应急、空腹过久、刚过性生活以后，大于100，建议垂体磁共振，检查50~100之间可做可不做。小于50不建议进行垂体磁共振的检查。那我们再来看下一个辅助检查，也就是我们盆腔超声，这也是非常关键的一个检查项目。那对于有性生活，我们推荐使用阴道超声的监测。检查的内容包括子宫的大小，内膜的厚度，内膜和子宫肌层中有没有异常回声:比如子宫息肉，子宫肌瘤、子宫腺肌症、子宫腺肌瘤，子宫有没有畸形?子宫纵隔、单角子宫、双角子宫、双子宫等。另外卵巢的基础状态评估，卵巢内有没有异常回声。对卵巢的基础状态评估，我们主要是通过2~9mm的窦卵泡计数来判断的卵巢的储备功能，如果双侧窦卵泡总数在9-12个，属于正常状态。如果单侧或双侧都大于等于12，提示卵巢的多囊样改变，如果双侧的总数小于5~7个，提示卵巢储备功能减退。当然评估卵巢功能还有其他办法，抗苗管激素的检测以及性激素基础状态的评估。一般临床上常用这三个指标来评估卵巢功能。另外关于子宫内膜的厚度和分型，我们分ABC三型，其中A型三线征比较清晰，B型内膜回声增强，三线征依然可见。C型是子宫内膜层以这种高回声的增效。A、B型内膜怀孕率高。那他在整个月经的不同时期内膜呈现出不同的表现，也可以帮助我们来评估患者的内膜的状态。那另外一个辅助检查就是输卵管通畅度的检查。目前输卵管通畅度我们可以通过输卵管通液术、子宫输卵管造影术、子宫输卵管超声造影以及输卵管镜的检查等。那目前关于输卵管通畅度的检查一线还是推荐子宫输卵管的X线的造影。子宫输卵管超声造影在一定条件下可以作为诊断的依据，但是不作为首选。那2018年我们也出台了子宫输卵管造影的中国专家共识。那在造影的报告中，我们重点要对宫腔、输卵管以及盆腔情况进行描述和诊断。那《输卵管通畅度诊断分级》包括我们可以看到输卵管通畅、通而欠畅、通而不畅、通而极不畅等等，一共是八类，另外宫腔形态包括有没有宫腔内的充盈缺损，有没有各种子宫畸形;盆腔情况，主要是看一下输卵管伞端的周围有没有粘连，盆腔有没有局部粘连，盆腔广泛粘连等等。大家可以看到的包括目前我们的输卵管造影的诊断其实还有很多的主观因素，像通而欠畅、通而极不畅，这种评估，其实是主观因素占的比重比较大一些。
另外辅助检查还包括宫腹腔镜的检查以及其他影像学的检查，那宫腔镜不作为常规，主要用于影像学检查宫腔内存在异常者，为了进一步的明确诊断，也可以治疗同时进行，如果内膜明显的增厚，或者子宫腔有强回声或者囊样回声，建议进行宫腔镜的检查。看内膜有没有问题有?若有问题的，同时可以进行刮宫或者是息肉摘除术或电切术。另外腹腔镜也不作为常规检查，它主要用于影像学检查没有办法确定病因，或者进行腹腔镜检查或治疗的适应症。比如说患者合并不孕，同时患有子宫内膜的异位囊肿。那我们在治疗的同时可以诊断，另外进行子宫内膜异位症的病理分期。
主持人：张主任听您刚才的介绍我们对女性朋友不孕的诊断已经了解了，那么在不孕不育的诊断中男性需要做哪些呢?
张主任：男性方面的辅助检查主要就是精液常规：目前用的WHO第五版的标准，一般检查精液的时间建议禁欲2~7天。另外精液量一般是要求的是大于1.5ml，精子密度呢大于等于15×10+6/ml,精子总数呢大于等于39×10+6/ml，每毫升前向运动精子那大于等于32，，正常的形态率4%。但是由于精子波动度比较大，一般建议进行2~3次的精液分析再进行诊断。男方的其他检查包括激素的检查，一般不是必须的，对精子浓度过低、性功能障碍，或者提示内分泌疾病的临床表现的时候，再进行激素的检测。另外还包括生殖系统超声的检查，如果有可疑的异常发现可以做相关的超声检查，那包括前列腺、精囊腺、睾丸、附睾、精囊、血流精索的检测等等。其他的检查还包括精浆的抗精子抗体的检测，诊断性的睾丸活检等等。那这些都是有异常表现的情况下才进行进一步的检查，不作为首选。
主持人：前面给大家讲解了关于不孕症的病因以及诊断。下面我们就要来谈一下关于不孕症的治疗了，这也是不孕不育患者最关心的话题了，那张主任给大家介绍下关于不孕症的治疗吧~
张主任：不孕症的治疗路径建议夫妇双方同时进行检查，那我们来明确到底是女方因素、男方因素还是不原因性不孕?找到病因以后针对病因来进行对症治疗。不孕症治疗的方法包括心理期待治疗、药物治疗、手术治疗以及辅助生殖的治疗。首先讲药物治疗：排卵障碍是造成不孕最主要因素之一。我们常用的药物，包括我们的类雌激素药物氯米芬，也是克罗米芬，芳香化酶的抑制剂-来曲唑，非类固醇药物-三苯氧胺、促性腺激素以及促性腺激素释放激素的类似物、多巴胺类受体的激动剂，生长激素、雄激素、胰岛素的增敏剂等等。目前在临床上最常用口服的促排卵药物主要是克罗米芬和来曲唑。那我们来看一下它们促排卵的机制。克罗米芬具有较强的抗雌激素效应和较弱的雌激素作用。它可以竞争结合下丘脑雌激素的受体，解除内源性雌激素的反馈作用，刺激内源性GnRH的释放，促进分泌FSH及LH，从而诱发排卵。以前克罗米芬是促排卵的一线的首选药物。那现在来曲唑在临床上应用越来越多，来曲唑现在是一线的促排卵首选药物，来曲唑的作用机制主要是通过抑制芳香化酶的活性，从而抑制雄激素向雌激素的转化。它的作用机制又分为中枢性和外周性两个途径来发挥作用。在中枢方面它可以降低机体内的雌激素水平，从而解除雌激素对下丘脑垂体的负反馈抑制，促性腺激素分泌增加，促进卵泡的发育和排卵。在外周方面，它可以在卵巢水平阻断雄激素向雌激素的转化，导致卵巢内雄激素短暂的蓄积。从而增加卵巢内卵泡对FSH的敏感性, 来曲唑主要诱导单个卵泡发育。那我们常规的促排卵一般是在月经的3~5天开始用克罗米芬或来曲唑连用5天。然后月经第9-10天开始监测卵泡发育的情况。如果卵泡发育不理想的情况下，我们可以加用HMG联合促排卵，当卵泡直径达到18-20mm左右的时候，我们用HCG或者是短效的GnRH达必佳扳机，然后指导患者同房。同房完后再来做B超，看是否已经排卵，排卵以后进行黄体支持，这是目前临床上常用促排卵方案。但是大家知道促排卵方案并不是一成不变的。我们应该根据患者的具体情况对药物的使用以及剂量加以调整，以实现治疗方案的个体化。那举个比较简单的例子。就算同一个病人用相同的药物，第一个月比如说我们用了克罗米芬，用了5天以后卵泡发育非常好。但试孕后没有怀孕。第二个月用同样的药物没有做任何调整的情况下，同一个病人可能这个周期卵泡发育就非常不理想,还要加用HMG的促排卵,所以常规方案和个体化方案相结合，我们根据每个患者的具体情况随时进行剂量的调整。对于多囊卵巢综合征的患者,促排卵药物首选来曲唑，添加HMG时一定要注意小剂量、短疗程应用，防止患者出现多个卵泡生长或卵巢过度刺激症发生。所以在增加剂量的时候一定要耐心。有时候促排卵时间比较长，患者可能比较着急，然后如果我们医生也跟着患者一块着急，加大剂量，一下子同时多个卵泡发育的情况下会造成卵巢过度刺激症或多胎妊娠等非常严重的后果。所以促排卵方案一定个体化。
另外要给大家说下关于不孕症手术治疗，常见就是开腹手术、腹腔镜、宫腔镜的手术。但手术要遵循的原则就是保留和改善生育功能。常采用的这种手术方式主要是慢性盆腔炎、盆腔粘连的输卵管手术、包括巧囊的剥除、盆腔黏连的松解术、输卵管积水手术、宫腔粘连松解术、子宫纵膈切除术、子宫息肉摘除术等。对于多囊卵巢综合征的患者进行卵巢的楔形切除或者打空术，目前这种手术应用越来越少，因为很难把握住一个度，可能会导致卵巢功能的下降，而且是不可逆的。到底采用什么样的手术方式，应该针对患者的年龄、手术史、卵巢功能慎重选用不同的手术方式，其实各有利弊。但是手术像盆腔黏连松解术，输卵管的手术有效期是短的，要求手术后半年内怀孕，超过一年妊娠率就降低了。对有生育需求的患者一定要注意生育力的保护。关于输卵管手术的手术原则，以腹腔镜手术为主，年龄不超过35岁的患者是否选择手术?也要综合考虑患者的意愿以及卵巢功能病变的严重程度，输卵管积水直径大于3cm，结核性全段梗阻的患者不建议做输卵管疏通手术。手术中应该保持动作的轻柔，切除黏连带使用防粘连制剂。另外输卵管的切断或阻断术应该保护卵巢的血供，尽可能的保留输卵管伞部的结构，保留输卵管的长度不能少于4cm。另外导致不孕症的子宫肌瘤的手术，一定要掌握手术的指征，对于要不要做手术，取决于肌瘤的大小、肌瘤的部位、年龄和助孕的方式等。像粘膜下肌瘤、子宫肌壁间肌瘤压迫内膜，对妊娠有明显的影响，这种肌瘤一旦挖出以后可能至少半年到一年以上不能够妊娠，在这个过程中还存在肌瘤复发的问题。另外还要综合考虑患者的年龄、不孕的病史等，来做出到底是先手术还是先进行备孕的准备。如果不影响妊娠的情况下，原则上肌瘤在妊娠分娩后再进行处理。子宫肌瘤的手术方法，最主要是肌瘤的挖除术，可以经腹或者是经腹腔镜下，多发肌瘤挖除以后要间隔2年以上再妊娠，注意肌瘤复发。另外子宫息肉也可造成不孕及流产。从生育角度考虑子宫内膜息肉的处理原则：无症状的、直径小于1cm的子宫内膜息肉，在未诊断“不孕症”之前应避免盲目手术干预，25%的子宫内膜息肉可自然消退，无症状的小息肉可保守观察。对于不孕症及异常子宫出血患者，尤其是多发性子宫息肉在宫腔镜下子宫内膜息肉切除术可以不但可以止血、明确诊断，而且明显提高妊娠率;子宫颈管息肉、子宫输卵管交界处的息肉的清除后最有利于改善生育结局。子宫内膜息肉容易复发，术后应用孕激素或短效避孕药预防复发。对于复发性息肉和直径大于2cm的子宫内膜息肉，宫腔镜下子宫内膜息肉切除术复发率最低，避免应用诊断性刮宫治疗子宫内膜息肉。所以宫腔镜是治疗子宫息肉的金标准。
主持人：张主任，如果夫妻双方在尝试过以上您介绍的相关治疗依然无法怀孕，我们还有其他什么办法可以帮助他们成功怀孕吗?
张主任：治疗不孕症终极就是辅助生殖技术助孕治疗，也就是试管婴儿。对不能自然妊娠或卵巢功能衰退患者，尽快进行辅助生殖技术助孕治疗。目前常用的就是人工受精和体外受精、胚胎移植以及它的衍生技术。人工受精又包括夫精人工授精和供精人工授精。另外根据它受精的部位又包括宫颈人工授精、宫腔内人工授精、输卵管内人工受精等多种受精方式。目前最常用的就是我们的宫腔内人工受精。试管婴儿又分一代试管婴儿、二代试管婴儿和三代试管婴儿。根据患者具体情况选择不同方案。
另外告诉大家一个好消息，临床上由于输卵管疾病选择试管婴儿的女性比较多，但实际上输卵管问题规范治疗也是能够很快自然妊娠。对于输卵管的治疗，郑州圣玛妇产医院目前正在进行郁金香公益助孕补贴——畅通孕育路夏季助孕活动，针对输卵管性不孕的患者的在6.7月份期间来院就诊，可享郁金香公益补贴3000-5000元，如果您或者您身边有生育烦恼的女性朋友，可以预约参与上面郁金香公益助孕活动!由于时间的关系今天的直播就到这里，直播间的朋友如果还有问题可以在评论区添加我的个人微信电话进行一对一咨询。谢谢大家!
主持人：正如张主任所说，如果有不孕方面的疾病可以趁此机会尽快就诊，直播间的朋友可以在评论区添加张主任的个人微信进行一对一咨询。
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