【儿科名医对话】张博、苏杭：儿童泌尿系感染及畸形的防治
前言：泌尿系感染感染由细菌感染所致，从婴儿到青少年直至成人均可发生。但是由于儿童身心发育不完全，不能清楚表达自身状况，以至于耽误病情、延误了治疗，那么我们应该怎样早期发现?儿童泌尿系感染都有哪些表现?应该怎样防治呢?
今天我们就有幸邀请到了河南中医药大学第一附属医院、河南省中西医结合儿童医院儿科副主任医师张博、主治医师苏杭做客演播室，为我们讲解儿童泌尿系感染及畸形的防治问题。
本期要点：
问题一：节目开始，张主任您先带我们了解一下，什么是儿童泌尿系感染吧?
张博：泌尿系感染是指细菌、真菌等病原体在泌尿道异常繁殖，并侵犯泌尿道黏膜或组织而引起的泌尿道急性或慢性炎症。也是儿童最常见的感染性疾病之一。有的不仅局限于下泌尿道，也可累及到肾脏。小女孩发生的概率明显高于男孩子。还有难治性泌尿道感染也要引起重视：在经验性治疗3-5天治疗无效，仍持续反复高热或其他中毒症状突出者;尿液细菌性检查为多重耐药菌感染或真菌感染，并经治疗仍尿检未恢复异常者;合并较严重的先天性肾脏及泌尿道发育畸形及手术后反复感染的患者。
问题二：儿童，尤其是新生儿、婴幼儿，不会或是不能准确表达哪里不舒服，那么我们应该怎样早期发现呢?对于不同年龄段的儿童泌尿系感染有什么不同的表现呢?请张主任为大家解答。
张博：确实是这样的，泌尿系感染的表现因年龄不同而存在明显差异。婴幼儿临床症状缺乏特异性，需要我们高度关注。1、<3月龄婴幼儿的表现主要包括：多以全身症状为主，如发热、苍白、精神萎靡、纳差、呕吐、腹泻、腹胀，有时出现黄疸、惊厥、嗜睡等。约30%发生脓毒血症。2、婴幼儿常表现为不确定的腹痛、腹泻、呕吐或无法解释的发热。婴儿可出现非特异性症状如嗜睡、易激惹和喂养困难，也有表现为排尿时哭叫、顽固性尿布皮疹;3、下尿路受累的年长儿可出现排尿困难、尿频、尿急、尿失禁或夜间遗尿。若上尿路受累(肾盂肾炎)，可出现高热、寒战、中毒症状、腰痛(双侧或单侧)和呕吐等，部分病人可有血尿、蛋白尿。那我们在诊治过程中呢，也会全面的询问病史、体格检查以排除其他原因导致的发热，同时还会注意是否存在肾区触痛或脊柱裂，注意是否存在女婴外阴炎、男婴包茎合并感染等情况。
问题三：许多家长很疑惑，平时也很注意卫生宝宝怎么就尿路感染了，苏医生，儿童泌尿系感染的主要原因都有哪些呢?
苏杭：这个问题非常好，其实生活中家长们对宝宝的护理已经做的特别好，甚至可以说是无微不至。那为什么还会出现泌尿系感染呢?泌尿系感染的途径多为上行性感染，患儿外阴及尿道口周围皮肤感染往往成为尿路感染的诱因。新生儿和小婴儿可为血行感染。致病菌多以革兰氏阴性杆菌为主，其中最常见的病原菌为大肠埃希菌。儿童发生率高，其实与儿童自身免疫系统发育不完善、输尿管壁弹力纤维发育不完善、女童尿道短、细菌毒力强、易定植等因素有关。此外，还有许多因素，比如：性别、年龄、男婴未行包皮环切术、反流性肾脏和膀胱输尿管反流等均为泌尿系感染的危险因素。我们会发现其中大部分原因都是需要专科医院才能完善的，因此，当家中小孩子出现前边我们说到的一些表现的时候，一定要及时到医院就诊。
问题四：据了解，儿童泌尿系统畸形也会导致泌尿系感染，张主任，什么是泌尿系统畸形?都有哪些类型呢?
张博：儿童先天性泌尿系统畸形有很多：肾孟输尿管连接部梗阻、肾和输尿管重复畸形、膀胱输尿管反流(PvUR)、后尿道瓣膜(PVU)等等，但和尿路感染密切相关的是膀胱输尿管反流(PvUR)，在反复尿路感染的患儿和初发伴有发热的尿路感染的患儿，膀胱输尿管返流可达到8%-50%，更多见于女孩容易。膀胱输尿管反流是指尿液从膀胱反流置输尿管和肾盂。主要原因是膀胱粘膜下段输尿管纵行纤维有缺陷,导致输尿管开口外移，影响其长度及开口的形态。PvUR分为5级：1级反流仅仅达到输尿管;2级反流达到输尿管、肾孟、肾盏,但无输尿管扩张，肾盏穹隆正常;3级有轻度或中度输尿管扩张、扭曲，伴轻-中度肾盂扩张，但无或仅仅轻微弯窿变钝;4级输尿管中度扩张、扭曲，肾盂、肾盏中度扩张，肾盏穹隆锐角完全消失，但多数肾盏维持乳头形态;5级肾盂、肾盏严重扩张，输尿管显著扩张、扭曲，多数肾盏失去乳头形态。
问题五：这些原因都会导致儿童泌尿系感染，使孩子产生相应的症状，但是一些家长对孩子的异常表现往往会掉以轻心，如果儿童泌尿系感染没有的到及时有效的治疗，会有哪些危害呢?请苏医生给大家解答一下。
苏杭：儿童泌尿系感染有两点需要大家注意，一是常常合并膀胱输尿管反流等先天性尿路畸形，二是容易反复发作。而这两种情况可导致持续性的肾脏损害和瘢痕化，从而可能引起高血压和慢性肾脏疾病。因此，早发现、早诊断、早治疗尤为重要。详细来说的话，如果儿童泌尿系感染没有的到及时有效的治疗，会上行感染，出现发热、腰痛，出现蛋白尿和血尿，引起急性肾盂肾炎。而伴有膀胱输尿管反流等先天性尿路畸形的反复尿路感染的患儿因受到多次尿液反流进入肾盂的影响而引起肾盂内高压，压迫肾组织，导致肾脏形成瘢痕、萎缩，肾功能异常，这就形成了反流性肾病，重者可导致肾功能障碍，有7%～17%的终末期肾病与PVUR有关，对儿童健康的影响较大。除此之外泌尿道感染不及时治疗还有可能引起中枢神经系统感染、败血症或感染性休克等严重的并发症。
问题六：当家长怀疑孩子泌尿系感染了，去医院都需要做哪些检查呢?张主任
张博：首先呢，我们要确定是否为泌尿系感染。我们常常会做两项检查，一是尿常规，很经济很简单的一项检查，其中的白细胞≥5个/高倍视野，即可怀疑泌尿系感染。二是尿培养细菌学检查，这个是诊断泌尿系感染和明确病原的重要依据，应在治疗前采集清洁尿样或中段尿样进行培养，尿标本应尽快送检，并行抗生素敏感性检测。其次，如果诊断是泌尿系感染，我们需要确定感染的部位，就需要借助影像学检查，常用的影像学检查：1、肾脏超声检查可了解肾脏大小、膀胱容量、残余尿、有无肾盂积水及尿路结石等。伴有发热的泌尿系感染患儿可筛查有无潜在的泌尿系畸形。2、排泄性膀胱输尿道造影(MCU)是目前膀胱输尿管返流的确诊和分级首选方法。其优点在于能显示膀胱、尿道的精确解剖细节，并能判断反流的存在与否及反流的程度，在男童还可以明确是否由于后尿道瓣膜引起的继发性反流。3、同位素肾静态显像检查在临床怀疑尿路感染而反复尿培养结果阴性的病例中对诊断急性肾盂肾炎非常有意义。大家可能会对部分检查比较陌生，如果真的需要的时候我们科医生会给大家做全面的指导。
问题七：当孩子确诊为泌尿系感染，应该怎样治疗呢?针对儿童的膀胱输尿管反流和因畸形导致的泌尿系感染应该遵循怎样的治疗原则?苏医生
苏杭：对于泌尿系感染的治疗，总的原则是根除病原体、控制症状、去除诱发因素和预防再发。详细的治疗方案除了抗菌药物治疗以外呢，中医治疗和家庭护理也占据重要地位。中医方面，除了疗效显著的汤药、中成药，我们科室比较有特色的还有针灸、中药熏洗、中药外敷、穴位贴敷等方法，效果也是非常好的。作为家长呢，需要鼓励小孩子多饮水以增加尿量，女孩子还要注意外阴部的清洁卫生。鼓励孩子进食，供给足够的热卡、丰富的蛋白质和维生素。
问题八：说到抗生素治疗，很多家长担心会对孩子产生副作用，治疗儿童泌尿系感染选用抗生素的原则是什么?需要治疗多长时间呢?张主任
张博：对于儿童泌尿系感染的治疗，选用抗生素的原则包括几个方便：1.感染部位：急性肾盂肾炎应选择血液浓度高的药物，对膀胱炎应选择尿液浓度高的药物;2.选择对肾功能损害小的药物;3.根据尿培养结果，结合临床疗效选择抗生素，若口服即可达到治疗效果的话，首选口服。4.总体使用使用疗程一般10～14天，具体因病人而异。总的来说，对于抗生素的使用时非常谨慎的，也希望各位家长过于担心。
问题九：儿童泌尿系感染经过治疗症状减轻、病情恢复，苏医生，它还会复发吗?如果复发了又该怎么办呢?
苏杭：这个病确实存在复发的可能，主要的因素包括年龄小于2.5岁、排尿障碍如夜尿症、摄入减少、大便失禁、高钙尿症等情况。因此，对于反复发作的小孩子，需要寻找有无相关的基础疾病，同时改予相应治疗。而且，对于反复发作者，也可以考虑在再次治疗好之后进行一段时间的预防用药，比如中药调整。
问题十：孩子一旦生病，着急上火的就是家长朋友们，日常的照顾不免慌了阵脚，儿童泌尿系感染在日常饮食上需要特别注意吗?有什么禁忌吗?苏医生
苏杭：建议小孩子如果真得了泌尿系感染之后呢，饮食以清淡饮食为主，多饮水，多吃一些新鲜的青菜、水果、粗粮，利于排尿。同时可以保持大便通常，减少便秘导致膀胱尿道的刺激。不吃辛辣刺激，比如辣椒、麻椒、酸性食物;不吃油腻，比如肥肉等过油的食物;不吃含糖量较高的食物，比如巧克力、蛋糕等。
问题十一：预防大于治疗，针对先天性膀胱输尿管反流的孩子，应该如何预防泌尿系感染呢?请张主任为大家解答一下。
张博：先天性膀胱输尿管反流1～3级反流有自然缓解的趋势，每年的自愈率可达13%，建议密切随访期间并半年进行一次复查，定期检测肾功能。中医认为本病因先天禀赋不足，湿热之邪侵扰膀胱，气化不利所致，可以口服中药清热利湿、调理体质，增强抵抗力;也可以长期口服小剂量抗生素预防泌尿系感染为反流消退赢得时间。对于先天性膀胱输尿管反流4级以上反流、双侧反流及经内科保守治疗后反流不能缓解且反复发生泌尿系感染者，应尽早接受外科手术治疗，以避免发生反流性肾病发生。
本期嘉宾：
张博
河南中医药大学第一附属医院、河南省中西医结合儿童医院儿科副主任医师。
长期从事儿科临床工作，擅长诊治小儿肾病综合征、紫癜性肾炎、IgA肾病、急性肾小球肾炎、血尿蛋白尿原因待查等肾脏疾病和过敏性紫癜、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等风湿系统疾病。
临床中注重发挥中医特色，熟练处理儿科常见的小儿发热、咳嗽、厌食、腹痛、腹泻等。
学术兼职:中华医学会儿科分会青年委员，中国中医药信息研究会儿科分会理事，河南省医学科普学会中西医结合肾脏病专业委员会委员。
门诊时间:周五上午，周一下午。
苏杭
医学硕士，主治医师，毕业于河南中医药大学。
中国中医药信息学会儿科分会理事，中国民族医药学会儿科分会理事。
擅长中西医结合诊疗过敏性紫癜、紫癜性肾炎、肾病综合征、lgA肾病、系统性红斑狼疮、幼年特发性关节炎、皮肌炎等儿童风湿免疫性疾病及儿童肾脏病;免疫性血小板减少症;小儿反复呼吸道感染、反复咳嗽、腹泻、呕吐等儿科常见疾病。
