对话田雨冬：“宁愿电切30次，也不要膀胱全切”!膀胱癌手术到底该怎么选?

　　导语

　　在医学上，膀胱癌的治疗方法以手术治疗为主，主要的手术方法又分为以下三种：一种是膀胱肿瘤电切术，另两种方法就是膀胱部分切除术以及全膀胱切除术。不过，患者对于这两种手术治疗方式的接受度却是截然不同的，甚至有人宁愿电切30次，也不要膀胱全切。那么，这么偏爱电切是否合适呢?膀胱癌手术到底应该怎么选择?

　　针对以上问题，今天我们特别邀请到了郑州大学第一附属医院郑东院区泌尿外科二病区副主任医师田雨冬博士，为大家讲一讲膀胱癌手术治疗的相关问题。

　　什么是膀胱肿瘤电切术?什么是膀胱部分切除术以及全膀胱切除术?

　　田雨冬主任：在说膀胱手术之前先大概说说膀胱癌的基本情况以及膀胱壁的层次划分。在我国，男性膀胱癌发病率位居全身恶性肿瘤第7位，女性排在第10位以后，这是一个重男轻女的疾病。男性是女性的3.3倍左右。膀胱壁由内到外分黏膜层、黏膜下固有层、浅肌层、深肌层、浆膜层。其中70%的膀胱癌只侵犯黏膜层及黏膜下固有层，这也是产生膀胱肿瘤电切这个手术的解剖基础。

　　膀胱肿瘤电切是经尿道膀胱肿瘤切除的主要方式。具体的呢，就是通过尿道置入电切镜，然后通过单极或双极电切来切除肿瘤，包括肿瘤及其基底部，以及肿瘤周边1-2厘米范围的正常膀胱组织，深度达深肌层。这种方式呢，体表没有刀口。

　　膀胱部分切除术呢，就是通过腹腔镜或者是开放的方式，把膀胱切除一部分，其中包括肿瘤以及肿瘤周围2公分左右的正常膀胱全层组织。

　　全膀胱切除呢，也叫根治性膀胱切除术，其中呢，包括盆腔淋巴结清扫，男性患者，还要把前列腺同时切掉。女性患者呢，要切除子宫、附件及阴道前壁。

　　这两种手术方式各自的优点和长处是什么?

　　田雨冬主任：经尿道膀胱肿瘤切除，是非肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方式，也是重要的诊断方法。非肌层浸润性膀胱癌，就是以前所说的浅表性膀胱癌，就是肿瘤只侵犯了黏膜层或黏膜下固有层，是相对比较早期的膀胱癌。经尿道膀胱肿瘤切除的主要优点呢，有创伤小，出血少，术后恢复快。是非肌层侵润性膀胱癌的首选治疗方式。膀胱肿瘤确切的病理类型，分级分期，均可以根据首次的膀胱肿瘤电切之后的病理结果来确定。

　　根治性膀胱切除同时行盆腔淋巴结清扫是肌层侵润性膀胱癌的标准治疗。是提高浸润性膀胱癌患者生存率，避免局部复发和远处转移的有效治疗方法。

　　由于绝大部分非肌层侵润性膀胱癌的患者均可通过经尿道膀胱肿瘤电切来完成，所以膀胱部分切除术临床上很少采用，以下两种情况可以选择，一个是有足够切缘的单发固定性肿瘤，或者是膀胱憩室内肿瘤，且随机活检未发现原位癌的患者，可选择膀胱部分切除术。

　　是什么原因导致患者更加偏爱电切这种手术方式?

　　田雨冬主任：临床上确实有一些病人虽然有膀胱全切的指征，但却非常抗拒切除膀胱，而是反复选择行经尿道膀胱肿瘤电切。站在病人的角度设身处地的想呢，有可能是以下几个原因：一是觉得面子上过不去，挂个尿袋有损形象，心理上也接受不了;二是觉得切了膀胱之后生活质量会明显下降，尤其可能会因此失去性功能，这在一些病人来说是不可接受的;三是觉得膀胱全切手术大，担心出现并发症;而经尿道膀胱肿瘤电切手术相对简单，创伤小恢复快，对生活影响小，术后跟正常人没有区别，病人更容易接受，另外很多病人多少会有侥幸心理，觉得肿瘤复发或进展不会发生在自己身上。所以就出现了一些病人反复复发但仍选择经尿道膀胱肿瘤电切。

　　病人接受数十次电切手术是因为术后易复发吗?膀胱肿瘤电切后复发率有多大?膀胱切除术的复发率又有多大?

　　田雨冬主任：膀胱癌被认为是世界上最昂贵的肿瘤，原因就在于一旦发现膀胱癌之后就几乎不间断的治疗，为什么呢?就因为膀胱癌的复发率高，T1期膀胱癌患者电切术后的肿瘤复发率大概有63%。肿瘤的进展率12%左右。而且每次电切术后都要维持一年的化疗药物膀胱灌注。而根治性膀胱切除术后的复发与手术时机的选择密切相关，总体复发率会明显降低。根据大宗病例报道显示，接受膀胱根治性切除术后患者的5年无复发生存率达68%。

　　膀胱肿瘤电切术会引起并发症吗?如果会，通常会有哪些?

　　田雨冬主任：经尿道膀胱肿瘤电切术后早期最常见的是少量血尿和膀胱刺激症状，常常能自行缓解，主要并发症包括膀胱穿孔，持续性出血和尿道狭窄。膀胱穿孔呢，一般操作熟练之后，掌握适当的技巧之后这个并发症不太容易发生。如果想尽可能的避免这些并发症的发生就需要术中操作轻柔、操作熟练、’彻底止血呀等等。

　　膀胱肿瘤电切术适合哪些患者?什么情况下需要接受膀胱切除术?

　　田雨冬主任：原则上对膀胱镜能够到达的低分级、低分期的浅表性膀胱肿瘤，都适合采取经尿道电切，甚至包括靠近膀胱颈的前壁肿瘤，只要助手在腹部相应部位加压，也可经尿道切除。还有一部分患者，肿瘤较大，分期较晚，患者一般情况较差或者年龄较大，或者合并严重的内科疾病，对这样的高危高龄患者，不能耐受膀胱全切的时候，也可行经尿道电切，但是呢，这时候呢，作为这个病人来讲就是姑息性手术，只能达到减少肿瘤出血，缓解病情的目的。而以下几种情况呢，可能需要做膀胱全切了，比如，有肌层浸润的、局限性的、膀胱高级别的尿路上皮癌，或者反复复发性的非肌层浸润膀胱尿路上皮癌，或者原位癌，或者是膀胱非尿路上皮癌，比如腺癌，鳞癌等等。

　　切除之后，病人能不能不需要挂尿袋?

　　田雨冬主任：这就涉及到膀胱切除之后的尿流改道问题了，现在临床常用的尿流改道方式大概有以下三种：

　　一是输尿管皮肤造口，在临床中一般是不得已的选择，适用于无法达到根治、预期寿命短、患者内科合并症多、肠道条件不允许的患者。优点是操作简单，但发生狭窄及逆行泌尿系感染风险较高。需要终身携带造口袋。

　　二是Bricker膀胱，也叫回肠通道术，在临床中较为常用，经过长期的临床实践检验，其优点是取材方便、操作简单、疗效确切、并发症相对少，缺点也是需要终身携带造口袋。

　　三是原位新膀胱术，属于可控尿流改道。原位新膀胱是近年开展的尿流改道的新术式，原位新膀胱的结构更接近生理，外观更为美观，明显提升生活质量。因为不需要挂尿袋，所以被越来越多的病人所接受。但做原位新膀胱术对病人的条件要求相对严苛，需要满足肾脏功能良好、尿道近端及膀胱颈部没有肿瘤生长、用于重建新膀胱的消化管道也必须正常、尿道外括约肌原有控尿功能较好等诸多条件。而且，原位新膀胱患者的术后尿控情况及性功能也是泌尿外科医生需要慎重考虑的问题。

　　因此，尿流改道的选择需要结合病情、患者自身意愿以及术者的经验，才能制定更为合理的治疗方案。

　　患者应该怎样科学正确的选择手术方式?

　　田雨冬主任：我给的建议就是要认真考虑医生的建议，慎重选择治疗方式。因为医生的建议大多是根据长期的临床经验、文献及指南推荐，而这些建议的提出都是有大数据支持的，甚至可以说那些数据就是无数生命支撑起来的，是有循证医学依据也是科学可信的。作为医生，所能做的就是尽可能详尽的告知患者的病情和科学的诊疗方案。

　　而患者们需要针对自己的病情，找对专科医生，和专家共同冷静客观全面分析自己的病情，听从专家建议，作出对自己和家人负责的决定。

　　比如早期低危，可选择经尿道膀胱肿瘤电切，然后在术后2-6周进行二次电切，然后定期膀胱镜检查，观察期内复发可以再次行电切手术。而反复复发的非肌层浸润性膀胱癌，高危高级别非肌层浸润性膀胱癌，肌层浸润性膀胱癌，进展或转移的几率明显增加，最好选择膀胱全切。我在临床也经常碰到一些患者，当终于下定决心切除膀胱的时候，却出现了转移，失去了根治的机会。也希望患者朋友在面临选择的时候能当机立断，不要一再犹豫，错过了最佳的治疗时机。

嘉宾介绍

 田雨冬

　　学历：博士

　　职称：副主任医师，副教授

　　专业方向：泌尿系肿瘤、泌尿系结石的诊断及微创治疗

　　专业学会任职：

　　河南省泌尿外科研究所结石研究室副主任

　　河南省中西医结合泌尿外科学会肿瘤学组副组长

　　河南省抗癌协会泌尿肿瘤专业委员会委员

　　河南省老年泌尿学会常委

　　河南省泌尿学会结石学组委员

　　河南健康泌尿学会常委

　　中国医师协会中西医结合泌尿外科专业委员会委员

　　中国泌尿系结石联盟华南基地河南中心委员会委员

　　北京医学奖励基金会泌尿外科专业委员会委员

　　河南省中西医结合泌尿外科学会委员

　　毕业于华中科技大学同济医学院，2003年参加工作至今，临床经验丰富。尤其对泌 尿外科恶性肿瘤患者开展的微创手术取得了创伤小、恢复快及肿瘤复发率低的良好效果。参与国家及省厅级科研课题3项，国内外发表论文20余篇，其中SCI收录2篇，MEDLINE收录5篇。